加味通腑汤对胃癌术后早期患者胃肠功能和营养状况的影响

丁 三，沈 毅，彭 辉，赵 剑，王明霞

(1.安徽中医药大学第三附属医院,安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院普外科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽 合肥 230031；4.江苏省句容市中医院普外科，江苏 句容 212400)

胃癌是中国常见的恶性肿瘤，也是死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。目前手术是主要的治疗方法, 但同时也给患者带来了严重的创伤, 患者术后早期康复面临各种并发症发生的可能。术后肠内外营养支持可以改善患者的营养状况，但是对患者胃肠功能恢复的改善帮助有限[2]。中医药联合治疗可以加快胃肠功能恢复，改善术后患者营养状况和免疫功能, 降低术后并发症的发生率[3]。研究[4-5]表明，胃癌术后应用益气健脾、润肠通腑等中药可以促进胃肠功能恢复，改善患者术后营养状况，促进患者恢复。笔者采用早期肠内外营养支持联合加味通腑汤小肠内滴注治疗胃癌术后患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 胃癌诊断标准 依据中华人民共和国卫生部医政司制定的《胃癌诊疗规范(2011年版)》[6]：符合胃癌临床诊断标准，经病理检查证实。

1.1.2 脾虚腑实证诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定脾虚腑实证诊断标准。患者术后既有肢体倦怠、神疲乏力、少气懒言等脾气虚证，亦有腹胀、腹痛、燥屎内结等腑实证。

1.2 纳入标准 ①符合胃癌临床诊断标准，经病理检查证实；②符合胃癌根治术手术指征，均采用开腹胃癌根治术术式；③符合中医脾虚腑实证诊断标准；④术前未行新辅助化学治疗或其他免疫治疗；⑤患者或其家属知情同意。

1.3 排除标准 ①术前或术中发现肿瘤远处转移的晚期胃癌患者；②伴严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能障碍者；③不能耐受肠内营养支持者；④术中或术后因病情需要输注血液制品者。

1.4 一般资料 62例均为江苏省句容市中医院普外科于2014年8月至2018年8月收治的限期开腹胃癌根治术治疗的胃癌患者。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组31例。对照组：男22例，女9例；年龄35～69岁，平均年龄(59.68±9.47)岁；体质量指数(body mass index, BMI)19.82～27.42 kg/m2，平均BMI(22.97±2.66)kg/m2；最大肿瘤直径1.20～8.20 cm，平均最大肿瘤直径(4.78±1.78)cm。观察组：男17例，女14例；年龄32～72岁，平均年龄(60.94±9.37)岁； BMI 18.74～28.43 kg/m2，平均BMI(22.32±2.68)kg/m2，最大肿瘤直径1.20～8.00 cm，平均最大肿瘤直径(5.37±1.96)cm。两组患者临床资料比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=1.728，P=0.189；年龄：t=0.526，P=0.601；BMI：t=0.962，P=0.340；最大肿瘤直径：t=1.238，P=0.220)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 基础治疗 两组患者均行开腹胃癌根治术，术中置鼻胃管[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，产品代码8335227，长度(1 312±10)mm]至空肠，术后常规予抗感染、补液、镇痛等对症处理。

2.1.2 对照组疗法 患者术后第1天予全肠外营养(主要为20%脂肪乳剂、复方氨基酸18-AA、5%～10%葡萄糖液)，并予10%氯化钾10 mL加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中经鼻空肠营养管缓慢滴注。术后第2天开始，添加肠内营养支持，先予10%氯化钾10 mL加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中经鼻空肠营养管缓慢滴注，再予百普力营养液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20010285，每瓶500 mL]500 mL经鼻空肠营养管匀速滴入，速度为50 mL/h。术后第3天开始，予百普力营养液1 000 mL经鼻空肠营养管匀速滴入，速度为50 mL/h。添加肠内营养支持共7 d，定时生理盐水冲管，防止堵塞。

2.1.3 观察组疗法 在对照组疗法的基础上，术后第2天开始，予加味通腑汤经鼻空肠营养管滴注。方药组成：黄芪、淮山药、莱菔子各20 g，党参、大黄、火麻仁各15 g，茯苓、白术、枳实、厚朴各10 g，甘草6 g。每日1剂，分两次煎至150 mL，混匀后，温度控制在37 ℃左右，经鼻空肠营养管滴注，早晚各1次，连续7 d。

2.2 观察指标及其检测方法

2.2.1 胃肠功能恢复情况 根据首次排气时间和首次排便时间评判。

2.2.2 血蛋白指标 术前1 d、术后3 d及术后7 d分别抽取患者外周静脉血，采用西门子全自动生化分析仪ADVIA2400及配套试剂检测血清总蛋白(total serum protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平；采用日本希森美康血液分析仪及配套试剂检测血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平。检验操作均符合仪器操作规范以及试剂使用说明。

2.2.3 并发症 参照《胃肠外科手术并发症》[8]统计符合以下诊断标准的并发症：腹胀(因肛门不排气导致胃肠胀气，伴腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音弱或不能闻及)；恶心呕吐；肺部感染(术后持续咳嗽、咳痰、发热，有病原学检查支持)；腹腔感染(腹腔非活动性出血，引流液血清淀粉酶检测阴性)；吻合口瘘(术后持续发热、腹痛，引流液浑浊，口服美蓝液，从引流管溢出)。

3 结果

3.1 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较 观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间均较对照组明显缩短(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3.2 两组患者手术前后血蛋白水平比较 术后3 d，两组患者PA、Alb、TP、Hb均较术前1 d显著降低(P<0.05)；术后7 d，两者患者PA、Alb、TP、Hb均较术后3 d显著升高(P<0.05)，且观察组PA、Alb、TP、Hb均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后血蛋白水平比较

注：与术前1 d比较，aP<0.05；与术后3 d比较，bP<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.3 两组患者术后并发症发生情况比较 术后观察组腹胀2例，恶心呕吐2例，肺部感染1例，吻合口瘘1例，有2例合并有腹胀、恶心呕吐，并发症的发生率为12.9%。术后对照组腹胀6例，恶心呕吐3例，肺部感染2例，腹腔感染1例，吻合口瘘1例，2例合并有腹胀、恶心呕吐，并发症的发生率为35.48%。两组术后并发症发生率比较，观察组明显低于对照组(χ2=4.30，P=0.037)。

4 讨论

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，与饮食结构、幽门螺杆菌感染、遗传等因素有关[9]。其在中国的各种恶性肿瘤中发病率居首位，男女发病率之比约为2∶1。目前根治性手术切除肿瘤是重要的治疗手段之一。肠内外营养支持在术后的应用可以极大改善患者的营养状况，但对术后胃肠功能恢复作用有限。近年来研究发现，术后应用中医药有助于早期恢复胃肠功能，改善营养状况，进而提升患者的免疫力，对胃癌治疗具有重要的临床意义[10-11]。前期研究[12]表明，中医药联合常规治疗能够缩短腹部术后肛门首次排气时间、肛门首次排便时间，降低术后不良反应发生率，提高患者术后治疗有效率。

本研究结果表明，观察组术后首次排气时间和首次排便时间较对照组明显缩短(P<0.05)，提示本研究方法可加快胃肠道功能恢复，缩短住院时间。胃癌术后患者因肿瘤长期耗伤正气，脾虚失运，气血生化无源，且术中大伤元气，气血亏虚，血行无力、腑气不通，影响水谷精微生化及布散，患者脾气虚与腑实并存，治疗以攻补同施为宜，其中补以健脾和胃为主，攻以通腑泻下为重[13-14]。加味通腑汤中黄芪、党参、淮山药、茯苓、白术健脾益胃、补中益气，莱菔子行气通腑、降逆消胀，大黄、火麻仁通腑祛瘀，厚朴、枳实行气消积除满，甘草调和诸药。以上中药配伍应用具有补脾益气、通腑泻下之功效。

本研究发现，术后7 d，观察组患者PA、Alb、TP、Hb水平均明显高于对照组(P<0.05)，观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结果提示本研究方法可促进机体营养状况改善，明显降低术后并发症的发生率。百普力是以短肽链乳清蛋白、植物油、中链三酰甘油和麦芽糖胡精为基本成分的液体管饲要素膳，近年来被广泛应用于临床营养支持治疗[15-17]，经鼻空肠营养管注入，符合肠道生理规律，可保护肠道生理屏障功能，安全有效。在此基础上，给予患者加味通腑汤经鼻空肠营养管滴注以促进肠道蠕动，提升肠道对营养物质的吸收利用，从而改善机体营养状态。

综上所述，胃癌术后早期加味通腑汤联合肠内外营养经鼻空肠营养管滴注可以促进胃肠功能恢复，提升血蛋白水平，降低术后并发症发生率，可用于脾虚腑实证胃癌术后患者的治疗。