化肝煎治疗难治性胃食管反流病临床观察

曹 静，查安生

(安徽中医药大学第一附属医院脾胃病科，安徽 合肥 230031)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)多以反酸、烧心、胸骨后疼痛为临床主症，常伴有咽部不适等食管外表现。随着发病率的升高，国内外学者对本病越来越重视，西医对于本病的主要治疗措施为抑酸、促胃动力等，质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)作为治疗的首选药物，疗效确切。但临床上仍有部分GERD患者予以标准剂量PPIs治疗后仍不能取得满意的效果，或者很快复发，而采用双倍剂量的PPIs治疗8～12周后，烧心和(或)反流等症状无明显改善，称之为难治性GERD[1]。难治性GERD尤其是非糜烂性反流病患者有明显的焦虑抑郁倾向，且生活质量和心理健康程度也偏低[2]。

中医药治疗本病有比较明显的优势，对于症状缓解，疗效甚佳。本病病位在食管，属胃所主，但与肝关系密切。GERD以肝胃郁热证多见，常表现为吐酸、烧心、口苦口干、情绪急躁易怒等。化肝煎作为疏肝泄热和胃的代表方剂，临床应用广泛，效果好[3-7]。笔者基于“肝胃同治”理论，采用化肝煎联合兰索拉唑治疗难治性GERD，并与单用兰索拉唑治疗进行比较，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[1]制定难治性GERD诊断标准：采用双倍剂量PPIs治疗8～12周后，烧心和(或)反流等症状无明显改善；且年龄为18～60岁。

1.1.2 中医证候诊断标准 按照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[8]制定肝胃郁热证的诊断标准。主症：①烧心；②反酸。次症：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹胀满；④嗳气反流；⑤心烦易怒；⑥嘈杂易饥；⑦舌红、苔黄、脉弦。具备主症1项以上或次症3项以上，舌象、脉象相符者即可纳入试验。

1.2 纳入标准 ①符合难治性GERD的西医诊断标准；②符合肝胃郁热型的中医证候诊断标准；③征得患者知情同意。

1.3 排除标准 ①胃、食管或十二指肠手术史、上消化道恶性病变、药物性食管炎等其他消化系疾病，或者肺部、咽喉部疾病等；②严重心、肺、肾、肝及精神科疾病；③妊娠、哺乳期妇女。

1.4 一般资料 选取2018年10月至2019年9月安徽中医药大学第一附属医院脾胃病科门诊及住院患者66例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组33例。研究过程中，两组各3例患者因未按医嘱及时复诊而被剔除，最终完成病例共60例，每组30例。对照组男15例，女15例，平均年龄(42.33±9.52)岁，平均病程(25.37±13.89)个月；观察组患者男14例，女16例，平均年龄(43.23±10.55)岁，平均病程(24.97±11.52)个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.067，P=0.796；年龄：t=-0.347，P=0.730；病程：t=0.121，P=0.904)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予兰索拉唑(汕头经济特区鮀滨制药厂，国药准字H10980136)，每日早晨空腹口服1次，每次30 mg，疗程4周。

2.1.2 治疗组 在对照组疗法基础上口服化肝煎(炒谷芽15 g，浙贝母、炒栀子、煅龙骨、紫苏梗、白芍、茯苓各10 g，佛手9 g，青皮、陈皮各6 g，木香5 g)，每日1剂，水煎200 mL，分早晚2次口服，疗程4周。治疗期间注意生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟酒，避免或减少食用高脂饮食、巧克力、咖啡等食物。

2.2 指标观察方法

2.2.1 安全性指标 治疗前及治疗4周后分别查血常规，肝、肾功能，随时记录不良反应并记录。

2.2.2 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]和《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[9]共同制定难治性GERD中医证候积分表，分为主症和次症，主症包含烧心、反酸、胸骨后疼痛3个症状，次症为嗳气、口干口苦、胃脘部不适感、咽部异物感、情绪焦虑或烦躁、食欲、睡眠、排便等症状，按症状轻重分为4级，主症分别计0、2、4、6分；次症分别计0、1、2、3分。治疗前后分别计算患者中医证候积分。

2.2.3 胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q)评分 治疗前及治疗后均行GERD-Q调查，以过去7 d内烧心、反流、睡眠障碍和服用OTC药物症状与GERD呈正相关，发作频率分为4种(0 d、1 d、2～3 d、4～7 d)分别计为0、1、2、3分。而上腹痛、恶心症状与GERD呈负相关，以过去7 d内发作频率分为4种(0 d、1 d、2～3 d、4～7 d)分别计为3、2、1、0分。每项评分的总和即为GERD-Q评分，范围为0～18分。若总分大于6分，则诊断为GERD[10]。

2.2.4 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，按照“2.2.2”项中医证候积分制定中医证候疗效判定标准。疗效指数=(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。显效：疗效指数≥70%，反流症状基本消失；有效：疗效指数≥30%，反流症状未消失，但较前减轻；无效：疗效指数<30%，反流症状未消失，程度未减轻。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后中医证候积分均显著下降(P<0.05)；治疗组患者中医证候积分下降程度明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组患者治疗前后GERD-Q积分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后GERD-Q积分均显著下降(P<0.05)；治疗组患者GERD-Q积分降低值显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后GERD-Q积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.3 两组患者中医证候疗效比较 两组中医证候疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组中医证候疗效明显优于对照组。见表3。

表3 两组中医证候疗效比较

3.4 不良反应 治疗后两组患者血常规，肝、肾功能均无异常，其中2例患者治疗过程中有恶心症状，停药后症状消失，其余未发生不良反应。

4 讨论

难治性GERD为临床治疗难点，焦虑、抑郁等精神心理因素均可引起或加重GERD的相关症状，也是导致GERD对PPIs不应答或部分应答，从而出现难治性GERD的重要因素。中医因其辨证与辨病结合，整体与局部兼治，可以弥补现代医学对于难治性GERD、多种消化道症状重叠等治疗方案的不足[11]，一定程度上发挥其治疗优势。

难治性GERD属于中医学“吐酸”“嘈杂”等范畴，病位主要在食管。《医贯》云：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”强调了食管的“柔空”之性，生理上具有通降之特性，而肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若情志不得疏泄，可致气郁、气滞，所谓“因郁致病”。《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”肝气郁结，肝胃不和，逆而上冲，故见吐酸。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”日久化火，横逆犯胃，故见胃脘灼热。《证治汇补·吐酸》：“大凡积滞中焦，则木从火化。”故GERD以热证为多，肝胃郁热证为其最常见的证型。当以清泻肝火、和胃降逆为法，方选化肝煎加减。化肝煎是治疗肝胃郁热证经典方剂，治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛、胀满动血等证”(《景岳全书·新方八阵》)。方中青皮善解郁怒，疏肝破滞气；气郁动火，伍栀子清火宣肺，清肝泄热；火动而伤血，故加芍药入血分，清血热、泄肝火、养血行滞，则郁热自解；佛手、苏梗、陈皮诸多理气药物疏肝理气止痛；浙贝母制酸止痛；木香理气止痛，配芍药又可防止理气伤阴；煅龙骨镇惊安神；健脾养胃为固本之法，加茯苓健脾和胃，谷芽顾护胃气，防止栀子苦寒伤胃。全方重在治肝，但发病的关键在于胃失和降，故同时和胃；气郁化火，宜清解郁热，但同时不可过量，防苦寒伤胃。全方配伍得当，故临床疗效显著。

本研究结果显示，化肝煎联合PPIs治疗难治性GERD，两组治疗前后中医证候积分、GERD-Q积分组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前后中医证候积分、GERD-Q积分差值比较亦有统计学意义(P<0.05)，治疗组在改善中医证候积分、降低GERD-Q积分方面优于对照组。两组中医证候疗效比较，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。

综上所述，化肝煎联合PPIs治疗难治性GERD疗效确切，不良反应少，具有很好的应用前景，但本研究样本量少，缺乏长期的疗效观察，今后有必要进行更长周期的临床观察并深入探讨其机制。