腰椎术后以护士为主导的骨科康复一体化模式的康复效果

徐 薇, 蔡亚萍, 邢 娟, 杨 静

(扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

腰椎减压融合术是针对存在腰椎不稳且保守治疗无效的腰椎狭窄症患者的推荐手术方式[1]。但据文献[2]报道，部分患者术后功能恢复不能达到预期目标，或仍残留术前症状。在西方国家，患者术后常规接受早期康复治疗，但在中国骨科手术后的康复治疗明显滞后[3]。骨科康复一体化是一种以骨科医生、康复医生、治疗师和护士组成合作团队为基础的手术、康复有机结合的工作模式[4]。研究[5]认为，运用骨科康复一体化模式能有效改善腰椎退变术后患者的腰椎功能和疼痛，适用于腰椎术后早期康复。但在实行过程中，由于骨科患者康复时间长，骨科医师、康复师不能持续干预患者康复情况，导致康复管理缺乏连续性、完整性。本研究探讨以护士为主导的骨科康复一体化模式对腰椎退变行椎管减压内固定术的患者康复效果的影响，旨在为骨科患者术后康复模式的方案制订提供借鉴，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2—12月行腰椎后路植骨融合内固定术的腰椎退变的患者235例为研究对象。纳入标准: 年龄≥18岁; 本人自愿参加本研究; 诊断为腰椎退变的患者; 相同手术医生、同种内固定材料、行单节段腰椎后路植骨融合内固定术; 有其他疾病，但不需要特殊处理者。排除标准: 发生严重术后并发症者; 有严重的其他疾病影响康复锻炼者; 患有影响下肢功能疾病者; 不配合治疗方案者; 不能按要求完成随访者。选取2017年2—6月入院的患者118例为对照组，给予传统康复模式干预, 2017年7—12月入院的患者117例为观察组，以护士为主导的骨科康复一体化模式干预。研究结束时观察组未完成随访3例，实际完成114例; 对照组未完成随访5例，实际完成113例。观察组男49例，女65例，年龄(60.82±10.79)岁，平均住院时间(12.00±4.29) d; 对照组男55例，女58例，年龄(60.31±11.51)岁，平均住院时间(12.81±3.96) d。2组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 采用传统骨科康复模式。由骨科医师、护士提供传统术前、术后治疗、康复及护理指导。责任医生和护士在患者出院后1周内分别打电话随访; 并指导患者于手术后1、3、6个月，定期门诊复查及进行康复评定。

1.2.2 观察组: 在对照组基础上采用以护士为主导的骨科康复一体化模式。⑴ 成立以护士为主导的骨科康复一体化治疗小组。小组由脊柱外科医师、骨科专科化护士、康复医师、康复治疗师组成，小组成员们共同制定患者的全程康复计划。骨科专科化护士负责患者住院全周期动态管理，及时评估并落实康复方案。⑵ 开展医护联合门诊和联合查房。选取骨科专科护士或从事专科工作满10年的主管护师，接受统一康复知识培训后承担康复护理指导及评定工作。跟随脊柱外科医师开展医护联合门诊，负责腰椎手术患者术前及术后复查时腰椎功能康复评定。康复一体化小组成员每天联合查房，针对患者情况共同制订或调整个性化治疗康复护理方案; ① 术前指导: 患者入院后，治疗小组及时综合评估，根据患者实际情况，制定有针对性的康复方案，鼓励患者及家属参与，消除紧张情绪，强调早期康复的重要性，提高患者依从性。康复师和专科化护士同时指导术后早期康复训练方法，有效咳嗽、深呼吸、踝泵运动、直腿抬高、股四头肌静力收缩、腰骶椎支具佩戴、轴线翻身、安全上下床及助行器使用等。② 术后指导: 早期康复在患者全麻清醒后疼痛评分≤3分时进行。康复医师和专科化护士每天联合查房，对患者术后康复进行评定，及时调整康复方案。责任护士和治疗师按照康复方案落实患者的康复护理和训练。③ 出院指导: 出院前行腰椎康复评定; 发放康复指导手册，告知患者术后1、3、6个月门诊随访，指导患者在家继续按康复方案进行训练。出院后责任护士每2周1次电话随访，指导患者居家康复并追踪落实情况，对患者不良姿势及时进行干预; 利用微信公众号及患者微信群，定时推送健康资讯，建立患者与主治医师、责任护士沟通渠道，进行远程指导与督察。每月选择1～2位患者开展家庭随访，现场跟踪并指导患者居家康复训练。

1.3 评价指标

数字疼痛评分法表(NRS)评估疼痛程度，用0～10分代表不同程度的疼痛，分值越大疼痛程度越高。Oswestry功能障碍指数(ODI)评分: 总分=(所得分数5×回答的问题数)×100%。腰椎功能JOA评分: 腰椎日本骨科学会(JOA)评分改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。优: ≥75%; 良: 50%～<75%; 中: 25%～<50%; 差: 0～<25%。改善率为100%时为治愈，改善率>60%为显效, 25%～60%为有效, <25%为无效。

1.4 统计学分析

2 结 果

结果显示，观察组患者术后1、3、6个月NRS评分、ODI评分显著低于对照组(P<0.05), 观察组患者JOA评分改善率术后3、6个月与对照组患者相比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组NRS评分、ODI评分、JOA评分改善率比较

NRS: 数字疼痛评分法; ODI: Oswestry功能障碍指数; JOA: 日本骨科学会。与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

骨科康复一体化治疗模式是中国骨科康复界专家建议的一种工作模式[6]。多位专家认为，脊柱外科术后早期进行功能锻炼及出院后指导患者正确进行康复锻炼可达到加速康复的目的[7], 但对患者出院后延续管理报道不多。随着优质护理服务的深入，护士在治疗过程中的作用越来越重要。研究[8-10]显示，以护士为主导的管理模式可以提高患者自我管理水平，使住院患者出院后延续临床治疗护理，提高生活质量。

随着工作和生活方式的改变，人口老龄化日益严重，腰椎退行性疾病成为临床上引起腰痛的主要原因[11]。随着手术技术和相关器械的发展进步，接受手术治疗的腰椎退行性疾病患者逐年增多。Hart等[12]研究显示, 97%的患者在腰椎融合术后出现疼痛缓解，但46%的患者术后仍然因腰痛和僵硬影响日常生活。腰椎融合的疼痛主要与手术过程中引起的组织受损、神经损伤、中枢性痛觉过敏等因素有关。疼痛会引起焦虑、失眠、抑郁等不良情绪，从而降低患者的生活质量[13]。McGregor等[14]研究指出，对于因腰椎管狭窄症接受椎管减压手术的患者，术后积极康复比常规护理更有助于功能恢复，减轻术后疼痛。本研究通过开展医护联合门诊和联合查房，采取多模式康复宣教，制作康复指导手册，开展以护士为主导的骨科康复一体化模式干预，结果显示可使腰椎手术患者术后慢性疼痛症状显著改善并持续效果至术后6个月，更有助于行腰椎减压术患者术后功能的恢复。

护士主导的骨科康复一体化模式，不但有效减少患者术后下腰痛的发生，改善腰椎功能，且加强了腰椎退变手术患者术后早期康复的介入及出院后康复护理的延续，形成院中、院后全程持续康复管理，加强了护士在患者康复管理中的作用。