2014-2018 年ICU 真菌血症病原菌分布及抗菌药物敏感性分析

李妍淳,田彬,岳娜,胡志东

（天津医科大学总医院医学检验科，天津300052）

随着抗菌药物、免疫抑制剂、皮质激素等在临床上的广泛应用，以及介入治疗、器官移植等技术的普遍开展，侵袭性真菌病（invasive fungal diseases,IFD）的发病率、死亡率和临床严重程度显著增加。真菌血症为常见的侵袭性真菌病，主要为医院获得性感染，易发生在严重原发疾病的后期，以老年患者、入住ICU 患者居多。自2014-2018 年，我院ICU科室真菌血症确诊病例约占全院的44.5%，在临床诊断治疗中应引起高度重视。此文特对近5 年ICU真菌血症病原菌分布和抗菌药物敏感性进行统计分析，希望对临床诊治和预后有所帮助。

2型糖尿病患者往往合并有高血压及血脂代谢异常等合并症，糖尿病合并高血压的患者，较血压正常的糖尿病患者，其认知功能的下降更加明显。而血脂代谢异常和高血糖共同作用于毛细血管，引起血管痉挛、管腔狭窄、血流缓慢等，引起大脑发生缺血改变，影响大脑氧灌注，使脑组织发生损伤，改变患者认知水平［41］。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 2014 年1 月-2018 年12 月，天津医科大学总医院ICU 科室临床送检血培养分离真菌并诊断为真菌血症患者129 例。入组标准参考2008 年欧洲肿瘤治疗与研究协作组（EORTC/MSG）制定的《侵袭性真菌病的诊断标准》[1]。

1.1.2 菌株来源 剔除来自同一患者分离的重复菌株，将同一患者血培养分离的第一株菌纳入统计分析。

2.2 真菌血症患者疾病谱 入组患者多有1 种或多种基础疾病，按发生率由高到低依次为：外科手术38 例（29.5%），肺部感染32 例（24.8%），脑血管病22 例（17.1%），呼吸衰竭13 例（10.1%），心血管疾病12 例（9.3%），恶性肿瘤9 例（7.0%），肾脏疾病6 例（4.7%），脓毒症5 例（3.9%），血液系统疾病5 例（3.9%），感染性休克5 例（3.9%），自身免疫性疾病4例（3.1%），血管外科疾病4 例（3.1%）。

产假(Maternity Leave)，也就是生育产假，是指女性职工在其分娩前后身体恢复所享有的带薪休假时间。作为生育制度的一种，产假制度旨在维持、恢复和增进受保产妇的身体健康，为其因生育无法工作而丧失经济来源提供经济支持，并保障新生儿得到母亲的精心照顾和哺育。根据国际劳工组织《生育保障公约》规定，妇女产假应该不少于14周,但产假的天数在国际上并没有统一标准,世界各国国情和体制不同，产假也长短不一。

2.3 病原菌检出率及分布 我院近5 年血培养检出率（表1），分别为8.05%、9.43%、7.83%、8.25%、9.00%，平均检出率为8.51%；血培养真菌检出率分别为0.80%、1.14%、1.18%、0.87%、0.56%，平均检出率为0.90%。血培养分离真菌在全部致病菌中占10.63%，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。表2所示，129 例真菌血症以非白念为主要病原菌，念珠菌属以近平滑念珠菌分离率最高(45.7%)，其次为白色念珠菌（17.1%）、光滑念珠菌（10.9%）、热带念珠菌（9.3%）；红酵母属在4 年中均有检出，总分离率为6.2%；6 例新生隐球菌感染患者在脑脊液和血培养中均分离出致病菌，为播散性隐球菌病。

1.2.1 培养鉴定 临床送检血培养瓶采用血培养仪FX 系统进行自动培养监测，血培养瓶报阳后，随即取出在生物安全柜内进行涂片，如革兰染色镜检查见酵母样孢子，将瓶内液体转种血平板和念珠菌显色平板，置35 ℃温箱孵育24～48 h，挑选单个菌落采用VITEK 2 compact 鉴定系统或VITEK MS 质谱仪进行鉴定。

在全球范围，每年约发生400 000 例念珠菌属相关真菌感染，在ICU 住院患者中的发生率为0.24～34.3/1 000，死亡率接近40%[4]。念珠菌属已成为第3 位或第4 位院内获得性感染致病菌，尽管白色念珠菌仍为主要病原菌，非白念的分离率也在逐年增加，且非白念对唑类和棘白菌素类抗真菌药物的耐药问题也相应引起关注[5-6]。

1.2.2 药敏试验 采用ATB Fungus 3 抗真菌药物敏感性试验试剂盒进行药敏检测，严格按照说明书进行操作。采用美国临床和实验室标准协会（CLSI）公布的M27-A2 和M27-S4 文件标准对药敏结果进行判读[2-3]。对于两性霉素B，最抵抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）应判断为生长完全受抑制的测试孔浓度；CLSI 相关文件无推荐的两性霉素B 判定折点，以试剂盒说明书建议的MIC≥2 mg/L 判断为抵耐药。质控菌株采用近平滑假丝酵母菌ATCC22019。

1.1.3 仪器和试剂 全自动血培养仪FX 及配套血培养瓶（美国BD 公司），VITEK 2 compact 全自动微生物鉴定系统、VITEK MS 质谱鉴定系统（法国生物梅里埃公司），哥伦比亚血平板、CHROMID 念珠菌显色平板、YST 鉴定卡、ATB Fungus 3 抗真菌药物敏感性试验试剂盒（法国生物梅里埃）。

1.3 统计学方法 采用世界卫生组织（WHO）推荐WHONET 5.6 软件对菌株分布和药敏试验结果进行统计分析。

2 结果

2.4 抗菌药物敏感性结果统计 表3、4 所示，129株病原菌对5-氟胞嘧啶和两性霉素B 的敏感性最高，只出现1 株近平滑念珠菌对5-氟胞嘧啶耐药、1 株红酵母菌对两性霉素B 耐药。白色念珠菌和近平滑念珠菌对唑类药物的敏感性较高，光滑念珠菌和热带念珠菌出现部分耐药株，其中14 株光滑念珠菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的敏感率分别为78.6%、100%、35.7%，12 株热带念珠菌对3 种唑类药物的敏感率分别为58.3%、83.3%、41.7%。红酵母属对唑类药物的敏感性较念珠菌属低，新生隐球菌未出现对唑类药物耐药。

通过上述手段把现代教育技术与高中生物教学深度融合在一起，可以帮助高中生物教师改变授课方式单一、授课内容受局限的现状，拓展学生对未知生物学的视野，降低学生对高中生物教学内容理解的难度，达到很好的教学效果。

1.2 方法

表1 2014-2018 年我院血培养真菌检出率和真菌占比（%）Tab 1 The detection rate of fungi separated from blood culture and the proportion rate of fungi in the hospital from 2014 to 2018（%）

表2 2014-2018 年ICU 真菌血症病原菌分布及比例（%）Tab 2 The distribution and proportion rate of fungemia pathogen in ICU from 2014 to 2018（%）

2.1 一般资料 2014-2018 年间ICU 科室共检出真菌血症129 例，其中男性93 例（72.1%），女性36例（27.9%）；年龄＞65 岁患者83 例，18～65 岁患者45 例（34.9%），＜18 岁患者1 例（0.8%）。检出率最高的ICU 科室为重症监护病房（72 例，55.8%）和老年病房ICU（26 例，20.2%）、其他临床ICU 科室共分离31 例（24.0%）。

表3 129 株真菌药敏试验结果统计Tab 3 The statistics for the result of 129 antifungal susceptibility test

表4 129 株真菌对五种抗菌药物敏感性统计Tab 4 The statistics for 129 antifungal susceptibility test of five drug

3 讨论

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国内关于真菌血症的流行学调查显示念珠菌属为主要致病菌，其中非白念和一些少见念珠菌的比例有所增加；隐球菌的血流感染也有所增加，以新生隐球菌为主[7]；我院ICU 科室真菌血症统计结果与上述资料一致。中国侵袭性真菌耐药监测网（China hospital invasive fungal surveillance net,CHIFNET）2009-2014 年的数据研究表明[8]，65 家成员单位共收集8 829 株念珠菌，来自ICU 科室标本占31.4%，血培养分离念珠菌占43.7%。念珠菌血症中非白念占比67.7%，分离率由高到低为白色念珠菌（32.3%）、近平滑念珠菌复合型（28.9%）、热带念珠菌（17.5%）、光滑念珠菌（11.5%）、季也蒙念珠菌（3.1%）、克柔念珠菌（0.8%）。我院作为CHIF-NET成员单位，ICU 科室真菌高检出率与全国资料趋势相同，但念珠菌血症的病原菌分布与监测网数据有所不同。表2 所示，2014-2018 年间我院ICU 科室真菌血症分离率最高的为近平滑念珠菌（45.7%），其次为白色念珠菌（17.1%）、光滑念珠菌（10.9%）、热带念珠菌（9.3%）、无名念珠菌（3.9%）。ICU 科室真菌血症以近平滑念珠菌为多见，主要与导管因素相关，该物种具有在血管内形成生物膜的高度倾向[9]。另外，年龄＞60 岁、糖尿病史、导管留置时间的延长及白蛋白水平低下是急诊重症患者导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection,CRBSI）发生的独立危险因素[10]。在临床护理方面，严格无菌技术操作及手卫生规范、选择合适的穿刺部位及导管、做好穿刺部位皮肤的准备、加强置管后导管护理、建立ICU-CRBSI 目标性监测等多方面加以预防与控制，对于降低CRBSI 的发生率有明显的效果[11]。

本研究中，129 株真菌对5-氟胞嘧啶和两性霉素B 的敏感性最高，与其他报道一致[12]。近平滑念珠菌和白色念珠菌对唑类药物的敏感性较高，同国内CHIF-NET 以及全球SENTRY 监测统计结果相符[8，13]。表3、4 所示，非白色念珠菌中，光滑念珠菌和热带念珠菌对唑类药物的敏感率相对较低，MIC50/MIC90 数值明显高于近平滑念珠菌和白色念珠菌。14 株光滑念珠菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的MIC50/MIC90为2/16、0.125/1、0.25/1；12 株热带念珠菌对以上3 种唑类药物的MIC50/MIC90依次为4/16、0.25/4、0.25/4。另外，伊曲康唑对念珠菌属的抗菌敏感性低于氟康唑和伏立康唑，在治疗药物选择上无更多优势。2016 年IDSA 念珠菌病临床实践指南推荐[14]，非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的初始治疗方案选用棘白菌素类，氟康唑可作为棘白菌素类初始治疗的替代方案, 但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。对于中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗，氟康唑和伏立康唑作为备选方案。隐球菌血症的治疗推荐选用两性霉素B 联合氟康唑、氟康唑联合氟胞嘧啶等方案，巩固治疗和维持治疗选用氟康唑[15]。抗真菌药物的选用与病原菌有着密切联系，分离株对唑类药物的敏感性试验对治疗方案的选择尤为重要。

在临床微生物实验室诊断中，酵母样真菌的鉴定多采用基于生化反应的仪器法，通过测定碳源利用、氮源利用和酶活性试验进行鉴定。VITEK2 Compact 配套YST 鉴定卡通过生化反应原理可鉴定50 余种酵母菌，检测时长约10～18 h。而VITEK MS应用基质辅助激光解吸电离质谱技术（matrix assisted laser dessrptio/ionisation -time of flight,MALDI-TOF）检测待测菌株的蛋白分子量信息，通过质量指纹图谱来鉴定未知菌，可在数分钟内检测出可靠结果。图谱数据库的构建是质谱技术广泛应用的强大支撑，现应用于临床的体外诊断数据库可检测细菌及真菌753 种，鉴定能力明显优于生化反应原理鉴定仪器。也有学者采用Sepsityper 试剂盒对报阳的血培养液体进行前处理，直接采用VITEK MS 系统进行念珠菌鉴定。44.4%的患者直接根据鉴定结果应用棘白菌素类抗真菌治疗，采用此方法的真菌治疗效果明显优于传统鉴定方法，且在治疗的前3 天内可减少约10 000 英镑的医疗花费[16]。

ICU 患者真菌血流感染发生率高，与老龄化、住院时间长、患有基础疾病、导管留置等因素相关。在易感患者中发生的真菌感染，不仅取决于宿主的潜在疾病，也与其流行病学暴露和/或与机会性真菌的定殖相关[17]。因此，在易感患者群体中预防内源性和外源性侵袭性真菌感染需要结合抗真菌药物和环境感染控制策略。了解本院ICU 科室真菌血症病原谱的特点和抗真菌药物敏感性的特点，采用质谱等快速鉴定技术缩短检测时间，对疾病的早期诊治和预后具有重要意义。