医院患者自杀事件中731名第二受害者体验和支持需求水平分析

2020-04-21谭蓉胡德英刘义兰罗凯燕

护理学报 2020年6期

谭蓉，胡德英，刘义兰，罗凯燕

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.骨科；b.护理部，湖北武汉 430022）

近年来，随着综合医院患者自杀问题逐渐引起重视，研究者在探索如何预防患者自杀的同时，也开始关注患者自杀问题背后的医护人员。患者自杀这一不良事件，不仅给患者及其家属带来痛苦，也给医护人员带来各种应激性心理创伤，进而可能潜在影响整个护士群体的情绪状态，导致整体护理质量下降[1-4]。有文献将医疗不良事件中同样受到身心伤害的医务人员定义为第二受害者[5-6]。临床一线护士与患者接触最为密切，更易受到患者自杀事件的不良影响，成为自杀事件中的第二受害者。研究患者自杀事件中第二受害者（即经历患者自杀事件的护士）的体验，对促进护士心理健康，缓解护士职业压力，避免产生职业倦怠具有重要的意义。日本有研究表明[7]，精神病院经历患者自杀事件的护士比例达55.0%，13.7%的护士发生了创伤后心理应激障碍，但仅有15.8%的护士获得了自杀后心理健康援助计划。比利时1 项调查显示[8]，73%的精神病院护士在整个职业生涯中至少经历了1 次护理不良事件，其中自杀事件后果最为严重，且经历自杀事件的护士占64%。国外侧重于了解精神病院护士的自杀体验和支持需求，而国内大多为质性研究，主要调查护士的心理状况或情绪体验，探索护士的支持需求以及支持获取途径的不多[1，4，9]，而且目前“第二受害者”这一术语仅在医疗不良或患者安全等事件[10-11]中广泛应用，对自杀事件中第二受害者的支持需求研究甚少报道。本研究拟调查综合医院住院患者自杀事件对第二受害者的影响及事件发生后护士所获得的支持来源，以期为有针对性地探讨可能的干预措施，提供一定的参考和依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，于2019 年5 月选取湖北省8 所三级综合性医院（武汉协和医院、武汉市中心医院、随州市中心医院、孝感市中心医院、潜江市中心医院、仙桃市第一人民医院、荆州市第一人民医院、宜昌市第一人民医院）的护士作为研究对象。纳入标准：（1）持有护士执业证书；（2）在医院护理岗位工作≥1 年；（3）医院值班期间发生患者自杀事件（包括以下情况：护士自己护理的患者发生了自杀；值班期间直接参与自杀患者抢救以及全程协调处理自杀后续相关事宜的护士）；（4）知情并自愿参与本研究。排除标准：进修生及调查期间不在岗者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷自行编制，包括护士所在医院名称、所在科室、性别、年龄、婚姻、学历、职称、职务、从事护理工作年限、是否见证过自杀事件。

1.2.2 患者自杀事件中第二受害者体验和支持需求调查问卷在参考文献[12-14]的基础上，借鉴了美国学者Burlison等[13]编制的第二受害者体验和支持(the Second Victim Experience and Support Tool，SVEST）量表，并根据访谈结果编制第二受害者体验和支持需求调查问卷初稿。邀请从事护理管理及患者自杀预防专家1 名，从事临床护理及心理护理专家5 名进行内容效度评价（4 分=非常相关，3 分=比较相关，2 分=弱相关，1 分=完全不相关）。 6 名专家的年龄为 40～52（45.17±5.27）岁；工作年限 20～32（23.17±4.75）年，职称：主任护师1 名，副主任护师3 名，主管护师1 名；学历：博士2 名，硕士2 名，本科2 名。根据专家意见进行修改，剔除内容效度＜0.7 的5 个条目，最终形成25 个条目的调查问卷，问卷内容效度指数为0.94，各条目的内容效度指数为0.83～1.00。采用便利抽样法，抽取某三级甲等医院患者自杀事件中25 名第二受害者进行预调查，以确保受试者对条目、填表过程的理解。所有参与预调查的受试者均认为该量表各条目表达清晰，易于理解，表明该量表具有适用性。对收集的731 份问卷进行探索性因子分析，删除不符合标准的4 个条目后，共提取5 个公因子，方差累计贡献率为 69.06%；5 个维度的 Cronbach α 系数为0.63～0.91。首轮问卷发放 2 周后，抽取其中的 30 名患者自杀事件中第二受害者再次发放问卷，重测信度为 0.79。

该问卷包括患者自杀事件中第二受害者体验和支持性需求2 个分量表，其中患者自杀事件中第二受害者体验包括自身困扰（8 个条目）和职业自我效能感（3 个条目），共2 个维度11 个条目，均采用Likert 5 级评分法，从很不同意～很同意分别计 1～5 分，计算所有条目均分，得分越高，表示患者自杀事件中第二受害者的负面反应越重。患者自杀事件中第二受害者支持性需求包括工作相关支持（5 个条目）、组织系统支持（3 个条目）、亲朋好友支持（2 个条目），共3 个维度10 个条目，均采用Likert 5 级评分法，从很不同意～很同意分别计1～5 分，计算所有条目均分，得分越高，表示患者自杀事件中第二受害者越需要得到各种支持。

1.3 资料收集方法本研究利用问卷星平台编辑问卷（https://www.wjx.cn/m/38752059.aspx），研究者在本院护理部领导协助下，征得8 家医院的护理部主任同意后，由研究者本人采用统一指导语向其解释调查的目的、意义及问卷填写注意事项，并由各医院护理部主任培训其所在医院护士长，由其向本科室符合纳入标准的受试对象解释说明，获得受试对象知情同意后通过微信发放问卷链接，由受试对象自行填写。为保证经历患者自杀事件的护士填写问卷完整，设置所有问题填答完整才能成功提交，每个IP 地址只能填1 份问卷。根据第二受害者体验及支持特征问卷填写情况，剔除答案有明显规律性作答及回答有明显反应倾向的问卷。共回收调查问卷736份，其中有效问卷731 份，有效回收率为99.3%。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 分析数据，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验或单因素方差分析；计数资料采用频数、构成比描述。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料医院患者自杀事件中的731 名第二受害者，年龄 20～56（32.95±7.12）岁；其中男 35 名（4.8%），女 696 名（95.2%）；所在科室：内科 302 名（41.3%），外科 144 名（19.7%），妇产科 18 名（2.5%），儿科 11 名（1.5%），门急诊 54 名（7.4%），肿瘤科 104名（14.2%），其他 98 名（13.4%）；学历以本科居多，619名（84.7%）；婚姻状况多为已婚，525 名（71.8%）名；工作年限：1～5 年 179 名（24.5%），6～10 年 257 名（35.2%），11～15 年 108 名（14.8%），16～20 年 69 名（9.4%），≥21 年 118 名（16.1%）；职称：护士 121 名（16.6%），护师 353 名（48.3%），主管护师 203 名（27.8%），副主任护师及以上54 名（7.3%）；多为责任护士，523名（71.6%）。

2.2 患者自杀事件中第二受害者体验和支持需求的得分情况本组患者自杀事件中第二受害者体验所有条目均分为（3.20±0.76）分，各维度条目均分分别为：自身困扰（3.45±0.85）分，职业自我效能（2.54±0.89）分；得分最高的条目是“发生这件事后，我心情低落”（3.83±0.98）分；得分最低的条目是“发生这件事后，我怀疑自己能否成为一名合格的护士”（2.50±0.99）分。

本组患者自杀事件中第二受害者支持需求所有条目均分为（3.46±0.44）分，各维度条目均分分别为：亲朋好友支持（3.68±0.76）分，工作相关支持（3.52±0.60）分，组织系统支持（3.16±0.46）分；得分最高的条目是“发生这件事后，领导综合护理的复杂性和事实情况来处理”（3.71±0.80）分，得分最低的条目是“发生这件事后，医院并没有关注我的身心健康”（2.74±1.00）分。患者自杀事件中第二受害者体验和支持需求问卷条目得分情况，见表1。

表1 患者自杀事件中第二受害者体验和支持需求问卷各条目得分情况（n=731，，分）

得分患者自杀事件中第二受害者体验自身困扰维度 1.发生这件事后，我心情低落项目条目3.83±0.98 2.发生这件事后，我感到担忧害怕 3.47±1.13 3.发生这件事后，我对自己很自责 3.41±1.12 4.发生这件事后，我深感懊悔 3.36±1.00 5.发生这件事后，我精神压力很大 3.69±1.03 6.发生这件事后，我时常感到不安 3.46±1.09 7.发生这件事后，我入睡困难 3.28±1.10 8.发生这件事后，我食欲不好 3.13±1.11职业自我效能感维度 19.发生这件事后，我对护理病人越来越力不从心 2.54±0.96 20.发生这件事后，我怀疑自己能否成为一名合格的护士 2.50±0.99 21.发生这件事后，我对自己的专业技术能力不自信 2.59±1.04患者自杀事件中第二受害者支持性需求亲朋好友支持维度 9.发生这件事后，我会向亲密的朋友和家人寻求情感支持 3.68±0.86 10.发生这件事后，亲朋好友的关爱帮助我克服了困难 3.68±0.80工作相关支持维度 11.发生这件事后，和科室同事讨论会让我感到宽慰 3.34±0.91 12.发生这件事后，同事的帮助使我觉得自己仍是一名优秀的护士 3.44±0.88 13.发生这件事后，领导对我的处理是恰当的 3.61±0.81 14.发生这件事后，领导对我的反应是公平公正的 3.67±0.78 15.发生这件事后，领导综合护理的复杂性和事实情况来处理 3.71±0.80组织系统支持维度 16.发生这件事后，医院出面解决了这件事带来的不利影响或医疗纠纷 3.44±0.88 17.发生这件事后，医院提供各种资源帮助我克服这件事带来的负面影响 3.28±0.94 18.发生这件事后，医院并没有关注我的身心健康 2.74±1.00

2.3 不同特征患者自杀事件中第二受害者体验和支持需求所有条目均分的比较将本组患者自杀事件中的第二受害者按年龄、性别、科室、工作年限、职称、职务、学历、婚姻、医院等级等分组，比较其患者自杀事件中第二受害者体验和支持需求的所有条目均分。结果显示：不同年龄、性别、科室、职称、职务、学历、婚姻、医院等级的护士，其患者自杀事件中第二受害者体验得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄、学历、婚姻、科室、医院等级的护士，其患者自杀事件中第二受害者支持需求得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、工作年限、职称、职务的第二受害者，其患者自杀事件中第二受害者支持需求得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同工作年限的第二受害者，其患者自杀事件中第二受害者体验得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

表2 不同特征患者自杀事件中第二受害者体验和支持需求所有条目均分的比较（n=731，，分）

n 第二受害者体验所有条目均分统计量 P 第二受害者支持需求所有条目均分统计量 P t=2.329 0.127 t=4.413 0.036 35 3.40±0.813.31±0.50 696 3.20±0.753.47±0.44 F=2.947 0.033 F=3.971 0.008 179 3.28±0.77 3.52±0.41 257 3.27±0.76 3.54±0.42 108 3.13±0.78 3.45±0.45 69 3.23±0.71 3.52±0.47 118 3.18±0.69 3.39±0.44 F=0.353 0.787 F=5.172 0.002护士 121 3.20±0.79 3.38±0.45护师 353 3.19±0.79 3.43±0.44主管护师 203 3.21±0.68 3.51±0.43副主任护师及以上 54 3.30±0.72 3.62±0.41职务 F=1.321 0.267 F=6.385 0.002责任护士 523 3.18±0.76 3.46±0.43护士长 85 3.24±0.69 3.60±0.40其他 123 3.30±0.78 3.39±0.48

3 讨论

3.1 本组患者自杀事件中的第二受害者体验处于中等以上水平本研究结果显示，本组患者自杀事件中第二受害者的体验所有条目均分为（3.20±0.76）分，与条目赋分的中位数3 分相比，处于中等以上水平，表明患者自杀事件中第二受害者体验较差，承受的心理压力较大，不良躯体反应较多。究其原因，可能是因为相较于其他类型护理不良事件，患者自杀的后果是极为严重的，经历患者自杀事件的护士需要承受更大的心理和职业压力，这种不良体验甚至会持续几个月到几年，有的护士可能无法完全解脱[15-16]。国外研究表明，虽然临床护士遭遇患者自杀比较普遍，但他们也承受了很重的心理压力，且医护人员在患者自杀后悲痛的心理感受与其家属相似[17]。因此，本组患者自杀事件中的第二受害者体验处于中等以上水平。

得分最高的维度是自身困扰（3.45±0.85）分，说明患者自杀事件给第二受害者心身健康带来了一定负面影响。这与Busch 等[12]研究结果显示的经历不良事件的医务人员存在广泛的心理和躯体不良反应类似，但与Takahashi 等[18]研究结果表明的经历患者自杀的护士遭受了严重的精神困扰略有不同。可能是因为Takahashi 等学者调查的是精神病院护士，而本研究是了解综合医院患者自杀事件中的第二受害者，精神病院患者自杀率明显高于综合医院，且由于患者受精神症状支配，其出现的自杀自伤行为有着更强的隐蔽性和很难预见的特点，精神病院护士的工作难度和要承受的精神压力也高于综合医院护士。

得分最高的条目是 “发生这件事后，我心情低落”（3.83±0.98）分。与刘华[4]研究结果类似，表明患者自杀事件中绝大部分第二受害者存在较强的负性自身感受，多表现为情绪低落、担忧自责、压力感等，这与以往研究结果相似[19-21]。可能与自杀事件带给第二受害者的强烈冲击有关。

3.2 本组患者自杀事件中的第二受害者支持需求处于中等以上水平本研究结果显示，本组患者自杀事件中第二受害者支持需求所有条目均分为（3.46±0.44）分，与条目赋分中位数 3 分相比，处于中等以上水平，说明患者自杀事件中的第二受害者对亲朋好友支持、工作相关支持、组织系统支持需求较高，可能与第二受害者选择的支持来源与所处环境或支持资源的便利性与便捷性有关。也可能与医院组织缺乏第二受害者支持计划培训教育，第二受害者更愿意选择亲朋好友支持有关，与Edrees 等[22]的研究结果相符合。

得分最高的维度是亲朋好友支持（3.68±0.76）分，表明患者自杀事件中第二受害者更倾向于选择来自亲朋好友的支持，更愿意在具有亲密关系的家人或朋友面前暴露自己的无助感，这与Seys 等[23]学者的研究结果类似。可能是因为本研究的患者自杀事件虽已打破话题禁忌，但相对于其他不良事件，仍是一个比较敏感的话题，但亲朋好友的支持对于第二受害者心理健康的保护性作用及其重要，能够避免心理应激反应的发生，使第二受害者获得爱与尊重，得到精神层面的支撑。而且研究表明，亲朋好友支持是社会支持的重要组成部分，有效的社会支持是对应激反应强有力的应对剂，社会支持水平越高的医务人员越能增强耐受和摆脱紧张处境的能力，对心理健康水平、职业压力、职业倦怠等方面有着重要作用[24-26]。

得分最高的条目是“发生这件事后，领导综合护理的复杂性和事实情况来处理”（3.71±0.80）分，表明来自护士长或其他高级护理管理者的支持和鼓励是第二受害者最期待的，与其他研究结果[2]相同，说明领导的非问责性安慰及医院的非惩罚性安全文化能帮助第二受害者从创伤中弹性恢复，重拾职业自信。研究表明，建立非惩罚安全文化是对涉事护士的支持，同时能降低甚至预防第二受害者发生心理伤害[27]。本研究中，患者自杀事件中的第二受害者并不倾向优先选择来自同事和领导的支持，这与其他研究[14，28]得出的护士更愿意和同事分享感受、寻求安慰，即更需要同事支持的结果不同，究其原因，可能是本研究的不良事件限定于负面影响较大的患者自杀事件，而患者自杀事件中的第二受害者遭受的心理创伤程度更重，且我国绝大部分医院存在的“问责”组织文化，使涉事护士害怕被“追责”，导致护士之间互相推卸责任，同事之间呈现出过度的警惕和自我防卫[29]，为了避免损害个人名誉，而不愿意过多和同事分享或寻求帮助。

3.3 不同特征患者自杀事件中的第二受害者体验与支持需求得分情况

3.3.1 工作年限1～5 年的第二受害者，其在患者自杀事件中第二受害者体验得分最高本研究结果显示，不同工作年限的护士，其患者自杀事件中第二受害者体验得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。工作1～5 年的第二受害者，其体验得分最高。究其原因，可能是此阶段的护士入职时间不长，承担着较重的护理入职和学习考试压力，且对患者自杀相关问题不够了解，缺乏对安全隐患的观察力和洞察力，遇到患者自杀这类特殊事件，更容易选择妥协甚至逃避的方式处理问题。

3.3.2 女性、工作年限6～10 年、副主任护师及以上职称、职务为护士长的第二受害者，其在患者自杀事件中第二受害者支持需求得分最高本研究结果显示，不同性别、工作年限、职称、职务的第二受害者，其患者自杀事件中第二受害者支持需求得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。工作 6～10 年的女性第二受害者，其支持需求得分最高。研究表明，女性医务人员的心理健康问题较为严重[30]。基于女性的生理心理特征，一般其身心承受能力要弱于男性，在社会认知和人际处理方面更为消极和保守，因此工作中经历患者自杀事件后需要较多的支持。同时，此阶段的中青年职业女性大多已担负着家庭和事业的双重压力，其心理问题更为突出，在面对职业创伤时需要更多来自家人、同事和领导的关怀。

副主任护师及以上职称的第二受害者，其支持需求得分最高。究其原因，可能是实践中人们的主观认知认为职称高者业务能力理所应当的强，无需别人过多支持。副主任护师及以上职称的第二受害者，大多已走上管理岗位，正属于事业的转折点和家庭矛盾的多发期，容易产生心理疲劳，时间过长则会产生身心疾病；此阶段的第二受害者已处于中年期，年龄因素带来的特殊阶段生理性变化，使心理状态也明显变化，在面对患者自杀等应激事件时，心理防御能力下降，需要获取各种支持帮助心理恢复。

护士长在患者自杀事件中第二受害者支持需求得分最高，可能是由于其角色的特殊性，在开展工作时常常需要面对各种复杂的冲突，经历过的压力和逆境也较职位低的护士多。面对医院患者自杀事件的发生，护士长扮演着协调和掌握全局的角色，在承受着各方压力的同时，还需要安抚科室护士、患者或家属，更易出现心理问题，因此，也更需要寻求各种支持。

4 对策

建议护理管理者关注不同工作年限、职称、职务护士的体验和支持需求，通过微信、讲座、宣传海报等方式，宣传心理健康知识。使护士能了解常见心理疾患症状标准，知晓基本的心理应对方法，在严重心理困扰的情况下及时获取外在支援。此外，还可借鉴国外第二受害者支持项目（例如成立“for YOU”[31]、“MITSS”和“YOU Matter”[32]等项目）的基础上，建立符合我国国情的组织支持体系，提供多样化的支持资源（例如即时点对点的情感支持或陪伴计划)，提高关于第二受害者的相关知识，了解自杀不良事件对个人和组织可能产生的不良影响，知晓各种支持方案，掌握自杀不良事件发生后可获取有效支援的途径，增强护士的归属感，提升其自我感受到的社会支持水平，从而保证其心身健康。