术前患者预保温的最佳证据总结

章明阳，杜李百合，罗小平，章文军，梁爱群，常后婵

（1.中山市人民医院，广东 中山 528400；2.广东省人民医院，广东 广州 510000）

目前围术期低体温的发生依然是普遍现象，美国有研究指出25%～90%的择期手术患者发生非计划性低体温，即体核温度低于36℃[1]。 国内对28 家医院3 132 例择期手术患者进行调查发现围术期低体温发生率高达44.3%[2]。 低体温会令患者感到不适，增加心脏疾病发病率、增加术中出血及输血率、术后复苏时间延长等，亚太感染控制学会（Asia Pacific Society of Infection Control，APSIC）2019 版外科手术部位感染预防指南再次强调低体温是手术部位感染发生的重要影响因素[3-4]。 有研究指出患者在麻醉诱导后体核温度呈现3 个变化时相，在第1 时相即麻醉诱导后第1 小时内患者体核温度会下降1～1.5℃，主要原因是由于机体温度再分布引起， 而预保温是目前唯一被证明能够有效预防第1 时相体核温度变化的措施[5]。 预保温是指麻醉诱导前对患者周围组织或皮肤表面进行加温，包括主动的使用皮肤加温系统或术前给血管舒张药[6]。本研究团队2019 年2 月对广东省85 家医院调研发现仅23 家（27%）在实施预保温但缺乏相应的规范，目前国内外虽有关于围术期体温管理的指南和专家共识但没有相关研究系统归纳围术期预保温的实施。 本研究旨在通过循证方法提取关于预保温的证据为医护人员提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 利用PICO 原则构建循证问题，P（participants）：手术患者，I（interventions）：术前患者预保温的最佳措施，C（comparisons）：目前常规的护理措施，O（outcomes）：患者发生低体温的现象及相关并发症。 中文检索词：“围术期/手术/患者/术前/术中”、“保温/保暖/加温/加热/预保温”、“低体温/体温过低/温度下降”。 英文检索词：“hypothermia”、“prewarming/preoperative warming”、“perioperative/ preoperative”。按照6 S 证据模型从上而下检索[7]。检索数据库包括：UpToDate、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心、英国国家健康与保健优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、德国科学医学会协会 (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell Schaften,AWMF)、 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、Cochrane Library、美国围手术期注册护士协会（The Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）、美国围麻醉期护士协会 (American Society of Perianesthesia Nurses, ASPAN)、CINAHL、医脉 通 、PubMed、CNKI、万方、以及Google 学术数据库内所有相关证据。 检索时限为 2009 年 1 月—2019 年 12 月近 10 年发表的文献。

1.2 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：有关成人预保温或低体温的文献；文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价；语言为英文、中文。 文献排除标准：不能获取全文的文献；文献类型为计划书、草案、报告书或摘要；指南评价为C 级；研究对象为体外循环手术患者或器官移植患者。

1.3 文献质量评价工具 对纳入的指南采用AGREE 协作网2017 年更新的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II，AGREE II）进行评价[8-9]。 该工具共包括 6 个独立的领域23 个条目及2 个全面评价的条目，领域条目评分为 7 分制 （1=“非常不同意”，7=“非常同意”），全面评价条目评分也为7 分制（1=“质量可能最低”，7=“质量可能最高”）。 通过公式将各领域评分进行标准化， 领域得分=[（实际评价得分-最低可能得分）/（最高理论得分-最低可能得分）]×100%。得分越高代表指南方法学质量越高，2 个全面评价条目不做评分标准化。 根据该研究小组商议及参考相关文献， 将指南推荐等级划分 3 级，A 级：6 个领域标准化得分均超过60%；B 级：标准化得分超过30%的领域超过3 个，但有小于60%的领域；C 级：标准化得分小于30%的领域超过3 个。

系统评价采用JBI 系统评价工具（2017）进行评价，该工具包括11 个条目，从循证问题界定、检索策略、文献质量评价、资料提取及合成、发表偏倚等方面评价系统评价文献的方法学质量。 每个条目的评价标准为“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”[10]。

专家共识采用JBI 专家意见和专家共识类文章的真实性评价工具（2017）进行评价，该工具共包括6 个条目，从专家行业影响力、研究相关的人群利益冲突、 与以往文献差别等方面来评价专家共识的方法学质量。每个条目的评价标准为“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”[11]。 证据总结追溯到证据来源的原始文献， 根据文献的类型选择相应的质量评价工具进行评价。

1.4 确定证据分级及推荐级别 证据分级及推荐级别参考JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行评定，分为 Level 1～5 5 个等级，根据GRADE 系统升降级因素确定最终的证据等级。对引用于指南、 证据总结的证据追溯原始文献进行证据等级评定。 证据的推荐级别在JBI FAME Scale 指导下根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合JBI 2014 版证据强度推荐级别， 判断推荐强度：A 级推荐（强推荐），B 级推荐（弱推荐）[12-13]。

1.5 文献质量评价策略 该研究纳入6 名研究人员， 其中5 名在手术室工作超过6 年， 正高职称1名，副高职称3 名，中级职称1 名，初级职称1 名。选择研究组内2 名经过循证护理理论系统培训的研究者进行独立的文献质量评价，并独立提取证据。意见不一致时，由该研究组共同商讨决定。 证据综合由研究小组根据2 名质量评价者独立提取的证据进行综合判断。 在指南评价时采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）对评价结果一致性进行评价，ICC＜0.40 表示一致性程度较差；0.40～0.59 表明一致性程度一般；0.60～0.74 一致性程度较强；0.75～1.00 表明一致性程度很强[14-15]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 经过系统检索，初步纳入12 篇文献，包括指南4 篇，系统评价6 篇，专家共识1 篇，证据总结1 篇，详情见表1。

表1 初步纳入文献的一般资料

2.2 文献质量的评价结果 2 名研究人员对照AGREE II 对4 篇指南分别进行评价，ICC 为0.890～0.973，均＞0.80，表明判断一致性较高，详见表2。 指南评价结果取两者的均值。 经过最终评价，1 篇指南的推荐级别为A 级，3 篇指南推荐级别为B 级。各指南6 个领域的标准化评分及2 个综合评价条目见表3。6 篇系统评价的结果见表4。因Yancy 该项系统评价在条目5、条目6、条目8 方面评价为“不清楚”，条目9 评价为“否”，经循证小组裁决认定该系统评价质量不高，不予纳入研究[26]，其余5 篇系统评价评价质量均较高，纳入此次研究。 1 篇专家共识，其6 个条目的评价结果均为“是”，研究设计完善，质量较高，建议纳入。1 篇证据总结追溯到其引用的原始文献， 发现 1 篇专家共识，1 篇系统评价，1 篇指南，均已被纳入本研究。

表2 指南评价一致性检验结果

表3 指南评价结果

表4 系统评价质量评价结果

2.3 证据汇总结果 从最终纳入研究的11 篇文献中共提取预保温相关证据48 条，经过研究小组讨论整合归为10 类共28 条证据，详见表5。

表5 术前患者预保温的最佳证据总结

3 结论

本研究总结了关于实施预保温的最佳证据，为临床护理人员在患者围术期体温管理提供了循证依据， 为护理管理者制定患者围术期低体温管理流程拓宽思维， 为实施围术期低体温链式管理提供理论依据， 为实现围术期低体温管理的多学科合作提供理论及实践指导。 临床护理工作者可根据自己的专业知识，评估患者相关风险因素，符合伦理要求下结合当地医院现有资源及制度选择合适的证据。 在低体温预防方面大多护理人员更加注重术中措施，为深究原因本研究者下一阶段将针对广东省多家医院实施预保温现状进行分析， 希望预保温能够引起行业加倍重视，从而为患者提供优质护理服务，提升患者满意度，降低术后并发症的发生。