优化病理档案管理相关策略的思考

王娟玲

摘 要：病理档案作为病历档案的重要组成部分，其管理工作是医院综合水平的一个衡量点，但是由于病理资料的特殊性，实际工作中存在管理混乱随意、缺乏统一标准等问题，本文就病理档案管理中存在的实际问题为出发点，提出几条能够有效提高各级医院病理档案管理水平的策略。

关键词：病理档案;优化管理;策略

病理档案指病理科各类登记本、申请单及报告单存根（外检、尸检、移植、细胞学、TCT、会诊、快速冰冻切片、免疫组化、特染/重切/深切医嘱）等文字资料性档案 （含电子信息资料），尸检、外检和移植的病理蜡块、切片，教学、科研用的大体病理标本，以及尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本等非文字性资料，数量大、类目多、专业性强。病理档案是医生做出临床诊断的重要依据，是医学教学、科研的重要资源，也是解决医疗纠纷的有力证据，因此各级医院都应认识到病理档案管理的重要性，提高对病理档案的重视度。由于病理档案本身的复杂性，其管理一直是医疗机构管理的难点，也是医院档案管理中的亟待解决的问题之一。

一、病理档案管理中存在的问题

随着我国医疗卫生事业的稳步发展，尤其是医疗保障制度的不断完善，越来越多居民实现了“有病敢医、有病能医”，这是医疗卫生领域的可喜进步，但也带来了医院病历资料数量的爆炸式增长，给医院的病历档案管理工作带来困难。

病理资料是病历资料的一个重要部分，有其特殊性，不仅要考虑建档归档方式、保存年限、调用方式、隐私性原则等常规性问题，还要考虑玻片、蜡块等非文字性资料的高质量保存等特殊问题。目前实际工作中存在的问题主要有以下几点：一是各级医院、尤其是基层医院的病理档案管理人员缺乏专业素养，甚至缺乏专门的病理档案室及配套人才队伍;二是病理档案管理工作的意义被普遍轻视，实际管理工作缺乏完整的框架;三是病理档案的社会效用不能被正确认识，因而很多病理档案重“建”轻“用”，甚至只“建”不“用”。

二、优化管理的相关策略

1. 制定行业规范

由于病理档案专业性、特殊性、时效性等问题，许多医院对病理档案的管理并未完全纳入医院档案管理中，而是由各个科室自己负责，造成了很大的随意性，不利于各科室之间的沟通和医院的标准化管理。

首先，在整个医疗卫生行业内，包括临床医生、病理技师、档案管理人员、医药卫生监管人员等相关人員应该就病理资料的建立、保存、调用、销毁管理的具体工作中遇到的问题进行讨论，在国家相关政策的指导下，制定出一套合理的管理办法。其次，在各医院内部，根据医院定位、国家标准等具体情况，加入本院特色，对标准做适当修改。一套行之有效的行业规范将在各级医疗机构病理档案管理的实际工作中发挥重要作用，对于加快整个医疗卫生行业的发展，提高医疗卫生行业的建设具有重要意义。

2.标准化档案管理流程

（1）档案建立

病理资料的获得是病理档案建立的首要工作。首先，是文字资料，在填写申请单时医生应注意规范，杜绝笔记潦草难以辨认、语言随意不严谨等问题，病理技师拿到申请单后要先对申请单内容做检查，对于不合格的申请单拒绝接受。医生和病理技师二者互相监督、加强交流，共同推进病理档案标准化工作。其次，是切片、蜡块、影像等非文字性资料，这主要考察临床技师的专业素养。对其质量做定性描述，形成文字性资料指导技师工作，并建立监督检查制度，对不合格资料提出批评，分析原因。

考虑到病理档案利用的实际问题，如何对其进行分册、标号，保存单位、保存日期、调用日期等的规范书写等也应制定统一的规则。

（2） 档案保存

医院病理资料的保存质量、保存年限是衡量医院档案管理工作水平的重要因素，也是评估医院综合实力的要点。文字性资料、非文字性资料、阳性资料、阴性资料等性质不同，其保存年限也不同。

目前，1998年发布的《临床实验室提高修正案》相关标准和美国病理学学会相关规定：诊断报告保存年限大于20年，病理切片保存大于10年，细胞切片保存大于5年，取材后标本保存超过到病理报告发出后两周，这对我国的行业标准制定有一定的指导意义。我国实行2009年国家卫生部下发的《病理科建设与管理指南（试行）》相关标准。但是由于近十年来科学技术水平的迅速发展，病理资料的质量、有效期限、使用年限发生了巨大变化，之前的标准在新的时代背景下是否适用有待商榷。

从病理资料在临床工作、科研教学工作中发挥实际效用出发，根据病理资料的物理保存年限、社会公众对病理资料可调用年限的期待，制定新的保存年限要求，并每五年、十年对现行病理档案管理标准进行修订以促进行业的健康、持续、高效发展。

（3） 档案调用

病理资料是病人病情实际的完整描述、是病情进展的客观记录，医生在做出临床诊断、制定治疗方案时、疾病治疗的过程中观察病情时、结束后进行预后判断时都需要调取病理档案。病理档案还是医学研究和教学的重要资源，在对某种疾病做统计分析，培养临床医师、病理技师等工作时也要调用病理档案。而且病理档案作为病人病情的客观描述是遇到医疗矛盾时协调、仲裁的强有力证据，因此许多社会机构也有调取病理档案的需求。

首先，根据病理档案的重要性，出于对患者隐私的保护，应划定可调用档案、调用受限档案以及不可调用档案的具体范畴;其次，根据调用档案的主体以及调用目的，规定其档案调用范围、档案调用时限;同时规范档案调用的流程，病理档案调用申请表、资格审查、调用登记、归还等都要进行详细记录，方便审查。

（4） 档案销毁

信息的爆炸式增长，为病理档案管理工作带来很大困难，超过一定的年限，病理档案保存的意义就不大了，对其进行合理有效的销毁工作，不仅有利于档案管理工作的持续进行，而且是对患者隐私的保护。在进行资料销毁前，应首先检查资料的完整性、有效性，避免遗漏、误销，而且资料销毁的形式，资料的年限、类别、销毁执行人等也应做好记录。

3. 培养档案管理的专门性人才

病理资料的管理一直是医院档案管理的混乱区，由于其尚未完全纳入医院档案管理的范畴，而是由各个科室自行负责，所以充满了随意性。档案管理人员或是兼职，对档案管理的专业性不够，造成管理混乱;或是缺乏专业素养，对病理资料在临床、科研、社会发展中的认识不够，缺乏足够的重视使得病理档案管理水平难以提升。

档案管理人员是病理档案管理的实际执行者，直接决定了档案管理的水平，因此培养一批既有档案管理背景，又有医学背景的高素质人才，是提升病理档案管理工作的关键。首先要提高已从业人员的素养，通过自主学习、讲座等方式加强其对病理档案研究价值、社会效用的认识，加强其法律意识。还要培养一批合格的行业预备军，现代化的背景下诞生了一批以培养专门化人才为目的的多学科交叉的边缘性学科，相关高校应认识到档案管理领域人才缺失的现状，开设一系列档案管理与医学交叉领域的课程，为病理档案管理工作培养专门化人才。

4.强化科室建设

信息时代的到来使各个行业内部不同机构之间的交流合作愈来愈多、资源共享程度日益提升，在取得飞跃进步的医疗衛生领域此现象尤为显著，传统的病理资料管理方法已经不能满足医疗卫生事业的需要，甚至是阻碍了其发展。将高效率、大容量的计算机系统以及其他现代化档案管理设备医疗机构，是医院病理档案管理步入现代化、科学化的必然要求。现阶段的计算机技术已经完全可以实现从申请单的填写、病理资料的建立到病理报告的签发的“一条龙”式服务，将计算机系统引入档案管理不仅能够有效提高统计、检索、调用的效率，而且能够大幅减少人工填写错误发生率。

“工欲善其事，必先利其器”，购进现代化的档案管理设备以建立合格的病理档案室，明确档案室使用的规范性要求，将档案管理责任具体到个人，让现代化科学技术、现代化企业管理方法成为探究病理档案管理新方法的有力工具。

三、结语

认识到病理档案关于医学研究、社会进步的重要意义，从各个机构在病理档案实际管理中遇到的问题出发，经全行业共同讨论，商定出一套行之有效的管理办法以指导各级机构的工作是提高病理档案管理水平的前提;各医疗机构从自身做起规范病理档案建立、保存、调用、销毁的整个流程，培养一批有素质高水平的管理人才是提高病理档案管理水平的必然要求，而引进现代化档案管理设备、建立合格档案室是探求现代化背景下病理档案管理的新方法的基本保证。

参考文献：

[1]佚名.浅析医疗机构病理档案管理中的问题及对策[J].中华病理学杂志，2019

[2]李妍月秀.我国医学病理档案管理提升对策和建议[J].兰台世界，2017

[3]张丽荣，闻春艳，杨华.病理档案管理中的问题及其对策[J]. 诊断病理学杂志，2011

（作者单位：海南医学院病理学教研室）