基于BCW理论的早期康复锻炼对老年全髋关节置换术后患者康复效果的影响

谢倩倩 张咏梅 宋凌霞

[摘要] 目的 探討基于行为改变轮（BCW）理论的早期康复锻炼对老年全髋关节置换术后患者康复效果影响。 方法 选择2018年3月～2019年2月遵义医科大学附属医院关节外科行全髋关节置换术的老年患者86例，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各43例。对照组行关节外科常规康复锻炼，试验组在常规锻炼的基础上实施基于BCW模型的早期康复锻炼干预措施。 结果 两组患者术后1个月的Harris评分均高于术前，且试验组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组术后1 d与术后5 d早期康复锻炼的依从率组内比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）;术后1、5 d早期康复锻炼的依从率试验组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 基于BCW理论的早期康复锻炼可提高老年全髋关节置换术后患者的锻炼依从性，降低其并发症发生率，并促进髋关节功能的恢复。

[关键词] 全髋关节置换术;BCW理论;早期康复锻炼;依从性;并发症

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0181-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early rehabilitation exercise based on behavior change wheel （BCW） theory on the rehabilitation effect of elderly patients after total hip replacement. Methods From March 2018 to February 2019， a total of 86 elderly patients underwent total hip replacement in the Department of Joint Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University were selected， the patients were divided into experimental group and control group by random number table method， 43 cases in group. The control group received routine rehabilitation exercise in joint surgery. On the basis of routine exercise， the experimental group implemented early rehabilitation exercise intervention measures based on BCW model. Results Both groups had higher Harris function scores 1 month after surgery than before surgery， and the Harris functional score of the experimental group was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences between the two groups in the compliance rate of early rehabilitation exercise 1 and 5 days after surgery （all P > 0.05）. The compliance rate of early rehabilitation exercise 1 and 5 days after surgery were higher in the experimental group than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early rehabilitation exercise based on BCW theory can improve the exercise compliance of elderly patients after total hip replacement， reduce the incidence of complications， and promote the recovery of hip function.

[Key words] Total hip replacement; Behavior change wheel theory; Early rehabilitation exercise; Compliance; Complications

全球每年老年髋部发病为0.2～3.8/1000人[1]，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）作为治疗老年髋部疾病的主要手段，最终目的是改善患者生存质量。无论何种术式、假体类型，术后早期康复锻炼将最大程度地促进髋关节功能的恢复[2-3]。但老年患者常因手术创伤、切口疼痛、认知不足等原因影响早期康复锻炼[2，4-5]，术后易发生下肢深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，严重影响患者的康复[6-10]。因此，对老年THA患者采取个性化的信息教育，结合自身能力，强化动机，使其认识到早期康复锻炼的重要性。但现存的健康行为理论尚未对健康行为改变的具体干预方法进行明确的描述。Michie等[11]提出的行为改变轮（behavior change wheel，BCW）理论以能力、机会、动机为基础，通过教育、激励、建模、环境重建等方法提高患者的认知水平，进而改变行为，促进健康。为此，本研究拟对老年THA患者实施基于BCW理论的早期康复锻炼，并探讨其对老年患者康复效果的影响，现将结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年3月～2019年2月遵义医科大学附属医院（以下简称“我院”）关节外科，住院行初次THA的老年患者86例，纳入标准：年龄为≥60岁，认知能力正常，意识清楚。排除标准：①2年内有对侧THA的患者;②合并凝血功能异常、心肺功能不全等可能会影响凝血功能疾病者;③有精神方面疾病病史者。剔除标准：①自动退出试验;②试验过程中无法继续观察者。86例患者按随机数字表法分为试验组和对照组，各43例，其中男49例，女37例。对照组男24例，女19例，年龄60～86岁，平均（73.8±4.64）岁;观察组男25例，女18例，年龄60～87岁，平均（74.1±4.52）岁，两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理审查委员会的审批同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组  术前常规进行相关知识的健康宣教，并告知手术相关注意事项。术后当日：双下肢呈外展中立位，两腿间垫T形枕，穿丁字鞋。术后第1天至出院前，指导患者循序渐行踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高等常规锻炼。出院时告知患者3个月内勿交叉盘腿、屈髋穿鞋袜、坐矮板凳、负重物、翘二郎腿及弯腰拾东西。

1.2.2 试验组  制订干预措施，由1名关节外科医生、2名关节外科专科护士（均具有5年以上临床經验并取得护师职称）、1名康复治疗师组成干预小组。患者入院后，除常规康复护理外，从教育、说服、激励、强制、培训、环境重建、建模7个方面制订BCW理论的早期康复锻炼。具体干预措施：①手术确认时（环境重建），发放《全髋关节置换术患者健康教育需求调查表》[12]，了解患者心理状态和健康需求。②手术确认后至术前（教育、培训、说服、实现），a.举办全髋关节置换术相关知识讲座：内容包括疾病知识、手术方案、术前准备、术后并发症预防、康复锻炼指导等。b.播放功能康复锻炼视频：包括踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高等。c.说服会使用手机的患者及其家属关注关节外科微信公众号，不能使用手机的患者发放康复锻炼指导手册。③术后第1天（教育），一对一的疼痛教育：使患者意识到术后的疼痛不可避免，掌握正确管理疼痛的办法（如药物止痛，音乐疗法等）。④术后第2天至出院前（激励、建模、强制），a.鼓励患者提出早期康复锻炼过程中遇到的问题，并耐心解答。对患者坚持的锻炼给予适当的鼓励。b.列举以往成功的例子激励患者，自身也可以成为榜样。c.家属督促帮助患者完成每日的锻炼。

1.3 评价指标

①采用Harris评分来判断患者术后1个月髋关节活动度、日常活动的等髋关节功能的恢复情况[13]，总分100分，其中>90分为优、80～90分为良、70～79分为中、<70分为差;②术后1、5 d采用髋、膝关节术后康复锻炼“依从性评定”标准[14]，共有完全依从、部分依从、不依从3个等级，最终从依从率[依从率=（完全依从例数+部分依从例数）/总例数×100%]来评定患者早期康复锻炼依从性;③出院前1 d统计两组患者下肢深静脉血栓、压疮等的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Harris评分比较

两组患者术前Harris评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组患者术后1个月Harris评分均高于术前，且试验组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后1、5 d早期康复锻炼依从性比较

两组患者术后1 d与术后5 d早期康复锻炼的依从率组内比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）;术后1、5 d试验组早期康复锻炼的依从率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症的发生率比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 基于BCW理论的早期康复锻炼能促进THA老年患者术后髋关节功能的恢复

近年来，随着加速康复理念的兴起，早期康复锻炼已在临床中广泛应用，《中国髋、膝关节置换术加速康复--围术期管理策略专家共识》[15]中就推荐手术当日即可早期功能锻炼。研究显示[16]，关节置换术后早期肌肉及关节活动度的锻炼能有效预防和减少废用性肌肉萎缩及关节粘连，促进关节功能的恢复。然而，THA术后的老年患者普遍对早期康复锻炼重要性认知不足[17]，严重影响了患者术后的康复效果。本研究中两组患者术后1个月Harris功能评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后1个月Harris功能评分均高于术前（P < 0.05）。该结果提示，两组患者术后1个月髋关节功能均较术前有明显提升，人工假体替换从根本上解决病损关节的功能障碍;同时基于BCW理论的早期康复锻炼能有效促进THA老年患者术后髋关节功能的恢复。该方法根据老年患者的个体需求，进行情感支持，借助教育、培训的方式开展针对性的健康信息指导，弥补了个体认知不足、自我效能低对患者康复锻炼造成的负性影响。这与何云月[18]的研究一致。通过激励、榜样建模的方法，增强老年患者的记忆力和接受能力，不断提高锻炼动机及意志力，引导患者主动锻炼，避免走流程化步骤的常规康复护理。并联合家属的监督，保证下肢肌肉、关节活动度及步态等锻炼的完成，最终促进了患者术后髋关节功能的恢复。

3.2 基于BCW理論的早期康复锻炼能有效提高THA老年患者术后锻炼依从性

依从性是指患者对医务人员相关健康促进行为指导的遵守程度[19]，良好的依从性是保证患者治疗效果、术后功能恢复与预防疾病复发的关键[20-21]。研究[22]显示，在无任何干预措施的情况下，THA术后患者康复锻炼的完全依从率仅为30%。根据类似研究报道[20]，将时间节点设置为术后1、5 d对依从率进行观察。本研究中住院期间两组患者术后1、5 d康复锻炼依从性比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。试验组术后1、5 d早期康复锻炼依从率高于术后1 d（P < 0.05）;对照组术后5 d早期康复锻炼依从率低于术后1 d（P < 0.05）。该结果提示，在术后不强化早期康复锻炼的条件下，对照组依从性有下降趋势，基于BCW理论的早期康复锻炼能有效提高THA老年患者术后锻炼依从性。而相关文献[17]报道：疼痛、康复认知程度、自我效能等是影响术后康复锻炼依从性的主要因素。能力、动机、机会（信息环境）是行为产生的三大来源[11]，基于BCW理论的护理干预措施借助教育、培训、强制、环境重建的方式为THA老年患者提供早期康复锻炼功能的指导，不断激发患者康复锻炼的动机，提高患者功能锻炼的认知水平，进而促进患者自主参与早期康复锻炼。通过建模（确认自身能成为他人的榜样）的方法增强患者的自我效能感，鼓励患者提出在锻炼过程中的疑问，并由康复治疗师及时解答。同时开展针对性的疼痛教育，通过超前镇痛、药物止痛、音乐疗法、冥想、转移注意等多种形式的镇痛方法缓解疼痛，避免患者因恐惧疼痛而引发不依从行为。

3.3 基于BCW理论的早期康复锻炼能降低THA老年患者术后并发症发生率

THA术后早期并发症发生率为17.2%[23]，其中下肢深静脉血栓（DVT）在临床最为常见。早期、及时、适度的康复锻炼可有效预防和减少THA患者术后并发症的发生[24-25]。而THA老年患者由于担心术后疼痛、出血等原因，导致术后肌肉、关节活动量减少，血液常处于相对滞缓的状态，易出现DVT、压疮、肌肉萎缩等并发症[10，22，26]。试验组住院期间并发症发生率明显低于对照组（P < 0.05），仅出现2例压疮，1例下肢深静脉血栓。由此可见，提高患者的认知水平，激发起锻炼动机可较好地促进老年患者完成高质量的踝泵运动、直腿抬高、坐位及站立训练等，在小腿肌泵的作用下促进下肢的股静脉的血流速度，缩短卧床时间，进而减少并发症的发生。

综上所述，基于BCW理论模型的早期康复锻炼可较好地提高全髋关节置换术老年患者早期康复锻炼依从性，减少并发症发生，改善患者髋关节功能，从而提高其术后生存质量，可在临床推广应用。

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