七氟醚复合丙泊酚对肝硬化患者术后免疫功能、肝肾功能的影响

张坤 柯山

[摘要] 目的 探討七氟醚复合丙泊酚对肝硬化患者术后免疫功能、肝肾功能的影响。 方法 选取2016年8月～2019年7月期间首都医科大学附属北京朝阳医院西区收治的102例拟行脾切断流术的肝硬化患者，依据随机数字表法分为研究组（n = 51，七氟醚复合丙泊酚麻醉）和对照组（n = 51，七氟醚麻醉），记录并比较两组患者自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、言语应答时间、睁眼时间和拔管时间，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，谷氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBil），尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及不良反应发生情况。 结果 两组术前CD3+、CD4+/CD8+、CD8+、CD4+比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后第3天CD3+、CD4+/CD8+、CD4+低于术前，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;CD8+高于术前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。研究组自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、言语应答时间、睁眼时间、拔管时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术前血清ALT、TBil、BUN、Cr水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后第3天血清ALT、TBil、BUN和Cr水平均高于术前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 肝硬化患者术中麻醉选用七氟醚复合丙泊酚，可有效改善围术期指标，减少肝肾功能损害，减轻免疫抑制，且用药安全性较好，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 七氟醚;丙泊酚;肝硬化;术后;免疫功能;肝肾功能

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0111-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Sevoflurane combined with Propofol on immune function and liver and kidney function in patients with liver cirrhosis after operation. Methods From August 2016 to July 2019， 102 patients with liver cirrhosis who were to undergo splenectomy in West District of Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University were selected. The patients were randomly divided into study group （n = 51， Sevoflurane combined with Propofol anesthesia） and control group （n = 51， Sevoflurane anesthesia） according to the randorm number table method. The recovery time of spontaneous respiration， orientation， speech response， eye opening and extubation， CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+， glutamate amino transferase （ALT）， total bilirubin （TBil）， blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （CR） and adverse reactions were recorded and compared between the two groups. Results There was no significant difference in preoperative CD3+， CD4+/CD8+， CD8+ and CD4+ between the two groups （P > 0.05）. In the third day after operation， CD3+， CD4+/CD8+ and CD4+ in both groups were lower than those before operation， and study group was higher than control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）; CD8+ was higher than that before operation， and study group was lower than control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The recovery time of spontaneous respiration， orientation， speech response， eye opening and extubation in study group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were no significant differences in serum levels of ALT， TBil， BUN and Cr between the two groups （P > 0.05）. The serum levels of ALT， TBil， BUN and Cr in study group were higher than those in control group on the third day after operation， study group was lower than control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Sevoflurane combined with Propofol can effectively improve the perioperative indexes， reduce the damage of liver and kidney function， reduce the immunosuppression， and the drug safety is good， which has high clinical application value.

[Key words] Sevoflurane; Propofol; Liver cirrhosis; Postoperative; Immune function; Liver and kidney function

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因反复作用所形成的弥漫性肝损害。该病临床主要表现为黄疸、营養不良、腹水等，当肝脏发生硬化，流经肝脏的血流不畅，致使门静脉压力不断升高，易引起破裂出血危及患者性命[1-2]。为避免大出血反复发作，给患者造成极大的生理痛苦和沉重的经济负担，既往临床通过脾切断流术以改善肝硬化患者的临床症状[3]。由于肝硬化术中所用的麻醉药物几乎是在肝脏代谢，并由肾脏排泄。若药物毒性太大，可引起不同程度的肝肾损害，而肝硬化患者本身即存在不同程度的肝损伤，麻醉药物对其产生的危害性也相对更大[4-5]。故针对肝硬化手术患者选取合适的麻醉药物对于改善其预后具有积极的临床意义。七氟醚和丙泊酚都是临床常用麻醉药，七氟醚具有快速、苏醒快、刺激性小等特点，但有一定肝肾毒性[6];丙泊酚具有抗氧化作用，是目前临床麻醉中使用最广泛的静脉麻醉剂[7]。本研究通过对首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“我院”）收治的部分行肝硬化手术患者给予七氟醚复合丙泊酚麻醉，效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2019年7月我院西区收治的102例拟行脾切断流术的肝硬化患者，依据随机数字表法分为研究组和对照组，每组51例。对照组，男31例，女20例;年龄35～62岁，平均（49.61±3.22）岁;病程2～13年，平均（7.61±1.38）年;美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ级29例，Ⅱ级22例。研究组，男33例，女28例;年龄36～65岁，平均（50.13±4.61）岁;病程3～15年，平均（7.42±1.52）年;ASA分级Ⅰ级28例，Ⅱ级23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均符合手术指征者;②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;③手术操作均由同1组医师完成操作;④患者及其家属知情本研究且签署知情同意书。排除标准：①精神障碍无法配合研究者;②其他系统重大疾病者;③既往肾脏功能异常者;④妊娠及哺乳期妇女;⑤合并免疫功能低下者;⑥合并急慢性感染者;⑦对本研究用药存在禁忌证者。

1.2 方法

两组患者术前行常规检查，择期行手术治疗。术前0.5 h肌注10 mg地西泮、0.5 mg阿托品。入室后常规建立静脉通路，常规监测生命体征。麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20160411，规格：2 mg（以瑞芬太尼计）]4～5 μg/kg，阿曲库铵[浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：20160513，规格：5mg（以顺阿曲库铵计）]0.5 mg/kg，依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：2016 0124，规格：10 mL∶20 mg）0.35 mg/kg，琥珀胆碱（上海旭东海普药业有限公司，生产批号：20160319，规格：2 mL∶0.1 g）1 mg/kg，进行气管插管并连接呼吸机。麻醉维持：对照组给予七氟醚吸入1个最低肺泡有效浓度（最低肺泡气有效浓度为1.7%），关腹时停止七氟醚吸入，术中间歇性给予阿曲库铵。研究组则在对照组的基础上联合予丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，生产批号：20160615，规格：50 mL∶500 mg）静脉输注，速度4～6 mg/（kg·h）。

1.3 观察指标

①记录两组患者自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、言语应答时间、睁眼时间和拔管时间。②于术前、术后第3天抽取患者6 mL清晨空腹静脉血，4400 r/min离心15 min，离心半径12 cm，取上清液，分为两管待测。其中一管采用全自动生化分析仪（美国贝克曼公司生产，AU5800型）检测免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+以及谷氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBil），并计算CD4+/CD8+，试剂盒购自深圳市康乃格生物技术有限公司（生产批号：20160623）;另一管采用酶联免疫吸附法检测尿素氮（BUN）和肌酐（Cr），试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司（生产批号：20160714），严格按试剂盒说明书要求进行操作。③记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组免疫功能指标比较

两组术前CD3+、CD4+/CD8+、CD8+、CD4+比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后第3天CD3+、CD4+/CD8+、CD4+低于术前，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;CD8+高于术前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组围术期指标比较

研究组自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、言语应答时间、睁眼时间、拔管时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组肝肾功能指标比较

两组术前血清ALT、TBil、BUN、Cr水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后第3天血清ALT、TBil、BUN、Cr水平均高于术前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为血吸虫性肝硬化或酒精性肝硬化[8]。该病在病理组织学上表现为广泛的肝细胞坏死、结缔组织增生、肝细胞结节性再生及纤维隔形成，最终破坏肝小叶结构，并促进假小叶形成，肝脏逐渐发生变形，质地变硬而成为肝硬化[9-13]。该病早期无特异性症状，后期则以肝功能下降及门静脉高压为主要表现，若未能及时予以治疗，则可出现肝性脑病、上消化道出血、癌变、腹水等危险并发症[14-15]。由于流经肝脏的血液无法顺利通过，致使门静脉压力不断升高，故临床针对此类患者通常给予脾切除以减小门静脉压力[16]。肝硬化作为一种肝损伤疾病，疾病本身对机体肝功能、肾功能以及免疫功能都有一定损伤。而脾切断流术作为一种有创操作，不可避免的给患者带来一定刺激，引起强烈的应激反应，影响术后恢复，而麻醉药物对机体肝肾功能也有一定的影响作用[17-18]。七氟醚作为诱导和维持的常用吸入麻醉药，其已在临床上使用了25年[19]。现临床提倡多模式镇痛以获取更好的麻醉效果。丙泊酚具有起效快、作用强、苏醒快等优点，基本不会在人体内蓄积，是一种较为安全的麻醉药物[20]。

本研究结果显示，两组患者肝肾功能、免疫功能均有不同程度的损害，但研究组的损害更轻，提示肝硬化患者术中选用七氟醚复合丙泊酚麻醉，可有效减少肝肾功能损害，减轻免疫抑制。可能是因为七氟醚在麻醉过程中能产生氧自由基，使血清中过氧化脂质升高，进而造成肝细胞的损伤。此外，七氟醚中的降解产物化合物可通过激活半胱氨酸β裂解酶旁路，引发肾毒性[21]。而丙泊酚除了以麻醉镇静为主的生物作用外，本身对肝脏无明显毒性，且其结构的特殊性，赋予了其极强的抗氧化作用，可有效防止转氨酶升高，对七氟醚所致肝细胞的氧化应激损伤具有明显的保护作用[22]。七氟醚是吸入性麻醉，当患者吸入麻醉稳定时再注入丙泊酚，可有效提高药物的利用率，对机体损伤较小，应激程度也较轻，对后续患者免疫功能的恢复具有一定促进作用。既往临床研究结果显示[23]，丙泊酚与七氟醚结合应用可有效降低肝肾毒性，与本研究结果一致。本研究结果还显示，研究组围术期指标改善明显优于对照组，再一次证实七氟醚复合丙泊酚麻醉的有效性，这可能是因为丙泊酚起效快、吸收快，且作用较为稳定，利于手术的稳定进行，改善围术期相关指标[24]。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示复合麻醉用药安全性较好，不会增加不良反应发生率。

综上所述，肝硬化患者术中麻醉选用七氟醚复合丙泊酚，可有效改善围术期指标，减少肝肾功能损害，减轻免疫抑制，且用药安全性较好，具有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2019-12-04  本文编辑：刘明玉）