前交通动脉瘤介入术中胼胝体下动脉保护与前交通动脉综合征相关性研究

张清平，魏强国，李宝民，秦国强，谈山峰，刘欣民，罗 杰，宋伟健，胡 深

前交通动脉瘤在颅内动脉瘤中占30%～37%[1]，通常与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）相关，其体积小（＜1.0 cm）时通常会破裂[2]。前交通动脉复合体（anterior communicating artery complex，ACoAC）具有独特的解剖结构，如解剖学变异、多穿支血管和毗邻重要结构。前交通动脉（ACoA）可能发出4支穿支血管，到达视交叉背侧和视交叉上方区域，其中胼胝体下动脉（subcallosal artery，SCA）较粗大，主要供应穹隆、胼胝体和透明隔，其闭塞可导致记忆力下降[3-5]。为进一步明确前交通动脉瘤栓塞术对SCA影响及与记忆力下降的关系，本研究采用短期定向力-记忆力-注意力测试（short orientation-memoryconcentration test, SOMCT）[6]对38例前交通动脉瘤血管内介入治疗患者进行评分，随访分析其相关性。现总结报道如下。

1 材料与方法

2012年9月至2018年2月中山大学附属第八医院和深圳大学第六附属医院共收治颅内动脉瘤患者515例，其中动脉瘤破裂伴SAH患者396例，接受血管内介入治疗患者158例。选取其中记录SOMCT评分、各种并发症较为完整并经血管内介入治疗的前交通动脉瘤伴SAH患者38例（男22例，女16例），首发症状均为SAH，Hunt-Hess分级Ⅰ级15例、Ⅱ级23例。

1.1 影像学检查

38例患者均接受全脑DSA造影，对单支供血ACoA患者，由术者压迫对侧颈动脉（压颈）作同侧颈内动脉造影。SCA显影情况由2位医师审核完成。SCA显影标准为正位片可见ACoAC上发出向前下走行血管影，侧位片可见ACoAC发出向后下走行血管影。根据术前脑血管造影中SCA显影与否，38例患者分为两组，统计介入治疗前后SOMCT评分，术后高热、水电解质紊乱、肺部感染等并发症发生情况等。

1.2 介入手术

手术在全身麻醉、气管插管、全身肝素化下进行，常规全脑血管造影和责任血管三维旋转造影检测载瘤动脉管径、动脉瘤和瘤颈大小，明确穿支血管分布和SCA显影情况，选择最佳工作作位，充分暴露瘤颈与载瘤动脉、穿支血管的关系。

1.3 随访评价指标

术后随访6个月至2年，分别于栓塞术前、术后即时、术后3 d、术后15 d、术后3个月、术后6个月进行SOMCT评分。分别记录术前、术后即时、术后6个月全脑血管造影SCA显影情况。采用SPSS 22.0软件建立数据库，作统计学分析。

2 结果

38例患者中接受单纯弹簧圈栓塞23例，双导管栓塞5例，支架导管辅助栓塞2例，支架辅助栓塞8例，手术过程影像见图1。所有患者均获SOMCT评分随访。术后6个月后复查全脑血管造影显示动脉瘤治愈29例，瘤颈复发9例，支架辅助栓塞后治愈。术前SCA显影组与不显影组间性别、ACoA供血（单或双侧）、术前和术后3个月SOMCT评分差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄、术后高热、术后水电解质紊乱，术后即刻、术后3 d、15 d、6个月SOMCT评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。重复测量设计资料方差分析显示术前SCA显影组SOMCT评分均高于术前不显影组（F=9.96,P=0.003），见图2。20例术前SCA显影组患者治疗后分为术后SCA不显影组和显影组，结果显示ACoA供血（单或双侧）、术前SOMCT评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3、4。

3 讨论

3.1 ACoAC和SCA解剖学特点

1923年Senior[7]报道ACoAC临床解剖研究以来，诸多学者从ACoAC解剖和功能等方面展开研究。关于ACoAC构成有两种说法[3-5，8-12]：①ACoA、双侧大脑前动脉A1段、A2段及Heubner回返动脉（RAH）；②ACoA及双侧一小段A1段、A2段。正常ACoA为连接双侧Al段的一支短血管，70%位于视交叉上方，偶见于视交叉前方、侧方和后方，其走行可位于前后位或斜位[12-13]，血管造影常于斜位像才清晰显示，其形态变异多，外观通常呈圆形、扁平形或三角形[13]。约60%为单ACoA、30%为双ACoA、10%为三ACoA[8,13]。ACoA大小、形态与双侧A1段大小、形态关系密切。双侧A1段直径差异较大时，ACoA斜行且直径粗；双侧A1段直径相当，则ACoA横行且直径细小[13]。诸多学者对ACoA穿支进行局部解剖研究，结果显示ACoA发出穿支动脉3～7支不等，管径多为0.05～0.25 mm，穿支大多自背侧发出，小部分自腹侧发出，背侧分支分布于终板、下丘脑、旁嗅区、穹隆柱、胼胝体膝部，腹侧分支分布于视交叉[3-5，8-13]。ACoA穿支分为3组[12]：①SCA，又称胼胝体正中动脉，主要供应胼胝体前下部、扣带回、中隔及穹隆柱，其管径一般较其它穿支血管略粗，平均为0.67 mm；②下丘脑动脉组，自ACoA后下发出，平均管径为0.2 mm，供应下丘脑前部和终板；③视交叉动脉组，管径细小，走行于视交叉上方。

图1 单支与双侧支供血前交通动脉瘤介入治疗影像

表1 38例患者临床资料

表2 38例患者不同时段SOMCT评分对比

图2 38例患者不同时段SOMCT评分曲线图

表3 20例术前SCA显影患者术后临床资料

表4 20例术前SCA显影患者术后不同时段SOMCT评分对比

3.2 SCA显影与术后高热、水电解质紊乱相关性

本组前交通动脉瘤血管内介入治疗术后高热26例，SCA显影组与不显影组间差异有显著统计学意义（P＜0.000 1）；术后电解质紊乱22例，SCA显影组与不显影组间差异有显著统计学意义（P＜0.000 1）。可见术前SCA显影组有更高的术后电解质紊乱、高热发生率。分析其原因：①术前SCA显影提示存在较为发达的ACoA穿支血管（胼胝体前部、穹隆柱和下丘脑区域主要供血动脉），穿支血管一旦受损，将出现严重的下丘脑反应等术后并发症，因此对术前SCA显影良好患者，术中应重视其保护，有助于降低并发症发生；②SAH引起蛛网膜下腔积血，血液及其代谢毒物使得血管痉挛、闭塞，严重时导致胼胝体前部及下丘脑梗死；③术中弹簧圈和支架在血管内操作可能引起穿支血管受损，甚至闭塞[14-15]。本研究为回顾性分析，剔除了部分重症和资料不全患者，可能存在统计偏差，需要进一步开展前瞻性随机分组研究。

3.3 SCA显影与SOMCT评分相关性

SOMCT是一简易记忆力评分量表，前期研究提示对记忆能力评价客观准确[6]。一些SCA与记忆力障碍研究显示，SCA闭塞会引起严重遗忘症[16-18]，严重影响患者生活质量。前交通动脉瘤血管内介入治疗中发现所有10例伴有记忆力障碍患者SCA供血区域内有梗死病灶，其中9例梗死病灶呈双侧，同时5例RAH区域内有额外梗死病灶；MR研究显示轴位和冠状位MRI可见梗死的蝴蝶结样外观（表明与穹窿柱中梗死病灶相关的前连合双侧受累），轴位或矢状位MR平面上沿大脑内侧方向可见一矢状伸长梗死，涉及胼胝体前扣带回、膝部，沿着S形矢状伸长的血管分布[16-18]。本研究中术前SCA显影组与不显影组术后即刻、术后15 d、术后6个月SOMCT评分差异有统计学意义（P＜0.05）；时间重复检测分析显示术前SCA显影组SOMCT评分均高于术前不显影组（F=9.96，P=0.003）。本研究推测，前交通动脉瘤患者梗死模式与术后遗忘间有因果关系：术后SOMCT评分下降很可能由SCA供血区域低灌注或梗死引起，但随着时间推移，SCA供血区域供血因SCA再通或其它血管供血开通而得到改善。

综上所述，术前SCA显影与术后SOMCT评分升高密切相关，患者易发生记忆力下降、高热、水电解质紊乱等ACoA并发症。术中评估ACoAC穿支动脉并保护好，尤其是保护好SCA，有助于降低并发症发生，提高患者生活质量。为进一步明确SCA与ACoA综合征相关性，尚需在外科手术与介入治疗、未破裂与破裂动脉瘤等分组前瞻性研究中进一步明确。