神经内科护士对脑卒中吞咽障碍护理知识和行为掌握情况的调查*

陆秋芳，应燕萍，赵翠松，覃英雪，覃艳勤，黄家莲，陈美燕

广西医科大学第一附属医院：1.神经内科；2.护理部，广西南宁 530021；3.广西医科大学第一临床医学院，广西南宁 530021

吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床表现之一。研究显示，脑卒中患者发生吞咽障碍的概率为37%～78%[1]，卒中后吞咽障碍不仅增加患者误吸和吸入性肺炎的发生风险，还会导致患者进食量减少，出现脱水、电解质紊乱和营养不良等症状，严重影响患者的生活质量，甚至导致死亡[2]。部分研究表明，对吞咽障碍患者进行早期护理干预，可降低吸入性肺炎的发生率，同时能改善患者营养状况，提高患者生活质量，降低不良结局发生率，促进整体康复进程[3-5]。护士对脑卒中吞咽障碍护理知识与行为掌握的程度直接影响患者康复效果，系统的护理知识和积极的行为对于降低吞咽障碍患者各种并发症发生率、改善患者预后具有重要的意义[6]。因此，本研究旨在了解神经内科护士对脑卒中吞咽障碍护理知识和行为的掌握情况，并分析相关因素，以期为护理管理者制订脑卒中吞咽障碍的管理和培训方案提供依据。

1 资料与方法

1.2方法

1.2.1调查工具 在参考文献和咨询专家的基础上，自行编制《神经内科护士脑卒中吞咽障碍护理知识和行为现况调查表》，问卷分为3部分。第1部分为受调查者的一般资料，包括所在医院等级、性别、年龄、学历、工作年限、职称、是否是吞咽专科护士(均通过国家认证机构举办的吞咽专科护士培训班并取得结业证书的护士被视为吞咽专科护士)、个人对脑卒中吞咽障碍患者的护理依据以及获取相关知识的途径等。第2部分为脑卒中吞咽障碍护理知识，共有20道单项选择题，每答对1道题得5分，答错得0分，总分100分。第3部分为行为调查，共有12个条目(采用Likert 4级评分，经常=4，有时=3，很少=2，从不=1)，总分48分，得分越高，表明护士的行为越积极。课题组邀请本科及以上、副高职称及以上、具有在神经内科工作10年以上工作经验的5名专家对问卷各条目进行评阅和筛选，5名专家来自不同的3所三级医院，其中主任医师1名，康复治疗师1名，主任护师3名。评价该量表的内容效度(CVI)指数为0.873。采用方便抽样法选取40名符合纳入标准的神经内科护士进行预调查，该量表Cronbach′s α系数0.857，重复测量Pearson相关系数为0.833，信度较好。

1.2.2调查方法 由课题组的1名研究人员和各医院1名调查人员共同分发问卷，调查前进行统一培训，说明填写方式和注意事项。问卷现场发放，要求匿名、独立填写，当场收回并检查问卷。

2 结 果

2.1问卷收回情况 共收回问卷385份，有效问卷360份，回收率93.5%。

2.2护理知识和行为得分 知识总分为(54.52±15.51)分，行为总分为(40.07±6.41)分。知识各题目回答正确情况见表1。

表1 神经内科护士护理知识各题目回答正确情况(n=360)

2.3护理行为各条目得分 护理行为各条目得分情况见表2。

表2 护理行为得分情况(分，

2.4不同特征护士的护理知识和行为得分比较 不同医院等级、年龄、职称、是否是吞咽专科护士其护理知识得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。通过两两比较发现，三级医院的护士知识得分高于一、二级医院的护士，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄≥40岁与年龄<30岁的护士知识得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；副主任护师及以上、主管护师与护士、护师知识得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。吞咽专科护士与非吞咽专科护士行为得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同特征神经内科护士的脑卒中吞咽障碍护理知识和行为得分情况(分，

续表3 不同特征神经内科护士的脑卒中吞咽障碍护理知识和行为得分情况(分，

2.5护士获取脑卒中吞咽障碍护理知识途径 结果显示，获取知识的途径以科室培训为主(220人，占61.1%)，其余依次为查阅文献(68人，占18.9%)、院内培训(58人，占16.1%)、院外培训(42人，占11.7%)、继续教育或进修(40人，占11.1%)。

2.6护士对脑卒中吞咽障碍患者的护理依据 结果显示，护士对脑卒中吞咽障碍患者的护理依据以同事之间交流或自己的经验(216人，占60.0%)和本院制订的方案(198人，占55.0%)为主，其余依次为国内外文献介绍(152人，占42.2%)、相关指南(136人，占37.8%)、知名专家共识(68人，占18.9%)。

3 讨 论

本研究中，神经内科护士的脑卒中吞咽障碍护理知识总分为(54.52±15.51)分，表明神经内科护士对脑卒中吞咽障碍护理知识掌握程度欠缺，与周玉兰等[6]研究结果相似。其中，“脑卒中吞咽障碍患者营养不良危险因素”的正确率最低。这可能与我国护士在校教育时接受的都是护理基础知识和专业技能，未接受系统的营养专业知识有关。营养不良在脑卒中吞咽障碍患者中常见，发生率为6.1%～62.0%[7]，增加了患者各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致脑卒中后不良结局的重要原因[8]。因此，护理管理者应加强护士营养知识方面的培训，提高护士系统的营养知识水平。 “脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能筛查时间”正确率较低，绝大多数护士选择“入院后任何时刻都可以”选项，这可能与护士未及时更新知识有关。吞咽筛查是发现吞咽障碍的第1步，是降低吸入性肺炎发生率的主要方法。美国Paul Coverdell 国家卒中登记数据库显示，未经过吞咽功能筛查的脑卒中患者肺炎发生率明显高于通过筛查的患者，对脑卒中患者进行早期吞咽功能筛查并进行前瞻性干预可明显降低吸入性肺炎的发生率[9]。有关专家共识指出，脑卒中患者在进食前或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查(A类推荐，1a级证据)[10]。目前，虽然一些指南和专家共识也给出吞咽障碍的治疗和护理方案，部分医院已经将脑卒中吞咽障碍筛查作为常规检查项目并获得了较好的临床效果，但是仍有部分临床护士对吞咽障碍筛查认识不足或存在误区，导致护理措施实施不到位[6,11-13]。建议护理管理者加强脑卒中吞咽障碍护理知识培训，提高护士知识水平和护理水平，减少脑卒中吞咽障碍患者并发症的发生。

本研究结果显示，神经内科护士的脑卒中吞咽障碍护理行为得分为(40.07±6.41)分。其中，“鼻饲前确定管道位置”和“每次为吞咽障碍患者鼻饲摇高床头≥30°，鼻饲结束后，指导患者保持坐位或半卧位30～60 min”得分最高。鼻饲是不能经口进食患者肠内营养最基本的途径之一，也是护理操作基本的内容，其操作的注意事项无论是在校的学习还是临床考核中都被列为重点考察项目，说明在常规内容且保证患者安全的操作知识方面，护士掌握得较牢固且执行率较高，这与朱瑞云等[14]研究结果一致。“记录每位脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能筛查结果”和“对每位脑卒中患者进行营养筛查”得分最低，说明护士尚未意识到脑卒中吞咽功能筛查和营养筛查的重要性，甚至部分护士认为吞咽功能和营养筛查属于医生和营养师的职责，护士只是执行医生医嘱，这种错误的认知降低了护士的护理行为得分。因此，护理管理者可根据指南制订相关护理措施和流程，注重实施和考核，确实保证专科护理措施落地，提高脑卒中吞咽障碍患者的护理管理质量。

本研究结果显示，三级医院的护士脑卒中吞咽障碍护理知识得分高于一、二级医院，可能与三级医院接受此类患者较多，护士接收培训机会多有关。主管护师、副主任护师及以上职称知识得分明显高于护士和护师，年龄≥40岁的护士知识得分高于年龄<30岁的护士，这可能与职称越高、工作年限越长、年龄越大的护士临床经验越丰富、专科知识积累越多以及有越多的机会参加培训有关。吞咽专科护士的知识掌握程度较非吞咽专科护士好，这可能与吞咽专科护士得到系统的理论知识和临床实践知识相关培训有关。不同年龄、工作年限、学历的护士脑卒中吞咽障碍护理行为得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，只有吞咽专科护士的行为得分高于普通的临床护士，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与吞咽专科护士经过系统化的专科培训，掌握了相关知识和技能，对此类患者管理意识比较强，执行力也较高有关。脑卒中吞咽障碍的护理是一项比较复杂的工作，需要多学科的共同参与管理才能凸显临床效果，护士在这个过程中扮演重要的角色，很多措施需要护士落实[15-16]。因此医院管理者应扩大培训范围，综合考虑护理人员的学历水平、职称、职务、是否是专科护士等，有针对性地进行培训、岗位监督以及制订奖赏制度等来提高护士的行动力，同时通过发挥专科护士优势，带动普通护士积极参与吞咽障碍的护理中，使更多的患者受益。

神经内科护士获取脑卒中吞咽障碍的护理知识途径局限，大部分护士护理此类患者的依据来源于自身经验或同事之间的交流。护士对脑卒中吞咽障碍护理知识获取途径主要为科室培训，通过查阅文献获取的知识较少，而通过院外培训或继续教育、进修的人员更少，说明护士对脑卒中吞咽障碍相关护理知识了解的途径有限，知识没能及时更新，这也是导致护士知识得分低的主要原因。建议管理者多派遣护士外出学习进修，及时更新自身知识，同时鼓励护士自主学习，借助现代先进的网络信息和知识共享平台，提高自身知识，用专业的知识和技术服务于临床患者，使患者受益的同时体现护理专科内涵。

综上所述，神经内科护士对脑卒中吞咽障碍患者的护理行为较为积极，但知识掌握情况有待提高。医院管理部门应提供更多学习的平台，增加相关知识的培训，同时建立系统化和规范化的临床监测体系和护理流程，规范护士行为，提高脑卒中吞咽障碍患者的护理质量。