阿司匹林副作用大，是否可用氯吡格雷替代

●华子

阿司匹林与氯吡格雷都是常用的抗血小板药物，但阿司匹林更容易引起消化道副作用。有人问，能不能用副作用相对小一些的氯吡格雷完全替代阿司匹林呢？

回答是否定的，因为在相当一部分人群中，氯吡格雷并不能发挥出抗血小板的作用。而且如果只是因为潜在的风险，用氯吡格雷替代阿司匹林，性价比也并不合适。

阿司匹林与氯吡格雷作用位点不同

阿司匹林是大家比较熟悉的药物，它能不可逆地使血小板中的环氧化酶（COX）乙酰化，抑制了血小板的聚集，产生预防血栓形成的功能。氯吡格雷则是作用在血小板中的二磷酸腺苷（ADP）受体，抑制ADP 对血小板产生的诱导聚集反应，产生预防血栓形成的功能。

二者对血小板的作用位点不同，但最终都可产生抑制血小板聚集的作用，同为抗血小板药物，可以产生协同作用。实际应用上，动脉支架术后的患者在一年内，常需同时服用阿司匹林和氯吡格雷两种药物进行“双抗”治疗，以预防支架内再狭窄。

基因多态性对氯吡格雷的影响

动脉支架的患者在一年之后，以及其他需要预防心脑血管疾病的患者，在需要进行“单抗”治疗的时候，临床上常用的药物为阿司匹林，而不是氯吡格雷。这首先是因为阿司匹林很便宜，每日仅需0.5元，而氯吡格雷则每日需要15元，用药成本相差30倍。

其次，阿司匹林在口服吸收之后可以直接对血小板产生抑制作用，而氯吡格雷则需要通过肝脏的CYP2C19酶进行生物转化之后才会产生作用。CYP2C19 酶在不同人群中活性不同，CYP2C19基因缺失以及慢代谢的人群在服用氯吡格雷时并不能发挥出正常的抗血小板作用。

美国食品药品监督管理局（FDA）建议，需要服用氯吡格雷的人群应进行CYP2C19基因检测，以确定服药是否有效。在美国白人与黑人中，这种慢代谢基因概率分别占2%与4%；而在中国人中，这种慢代谢基因概率高达14%。

也就是说，有部分中国人服用氯吡格雷后并不会产生预防血栓的效果。如果要求在服药之前进行基因检测，也不是所有患者都可以接受。所以从用药成本以及有效性的角度考虑，选择阿司匹林更适合中国的国情。

如何应对阿司匹林的胃肠反应

阿司匹林可以直接刺激胃黏膜，还可以抑制对胃黏膜有保护作用的前列腺素的生成，减弱了胃黏膜的屏障作用。所以阿司匹林有可能诱发、加重胃溃疡，以及造成胃出血。

在服用阿司匹林的时候，选择肠溶剂型可以避免对胃黏膜的直接刺激；胃肠反应较重的时候，可以服用抑酸剂来对抗胃肠反应，如质子泵抑制剂（拉唑类药物）与H2受体抑制剂（替丁类药物）。如果发现有柏油状黑便的时候，则可能出现了消化道出血，要及时停药去医院检查。

氯吡格雷对消化道的刺激较弱，并不会产生新的溃疡。但其抑制了ADP 受体，会导致已有溃疡的愈合减缓，有可能诱发已经存在的溃疡出血。

对氯吡格雷所致的消化道出血，也可以使用抑酸剂进行预防。但在使用拉唑类药物的时候，要避免与奥美拉唑、艾司奥美拉唑合用，因为它们会与氯吡格雷竞争CYP2C19酶的代谢，使氯吡格雷的作用减弱。可以选择对CYP2C19酶影响小的泮托拉唑或兰索拉唑合用。

综上所述，由于基因多态性的原因，以及用药成本的考虑，氯吡格雷并不能完全代替阿司匹林。只有在需要进行“双抗”或是存在阿司匹林禁忌时，才会使用氯吡格雷。二者对消化道都会产生刺激，在用抑酸剂对抗时，要避免选用对氯吡格雷有影响的药物。用药应当在医生指导下进行，用药过程中发现问题请咨询医生或药师。