追踪护理模式对老年股骨粗隆间骨折患者术后营养状况的改善作用

黄晓英 彭孔梅

(湖北省荆州市第二人民医院 1.门诊部；2.外科,湖北 荆州 434000)

随着年龄的增长，骨折发生率逐渐上升，其中股骨粗隆间骨折在80岁以上高龄老人所占比例更高[1]。良好的营养状况是老年骨折患者术后康复的基本条件，调查显示[2]，40%～55%的骨折患者合并营养不良，进而致切口不愈合、压力性损伤、深静脉血栓等并发症增加，影响患者术后肢体功能康复。营养不良已成为骨折患者术后功能差、死亡率高的主要原因[3]。老年人代谢功能和器官功能减退，而骨折又使机体处于高代谢和应激状态，因此对其营养观察尤为重要。追踪护理模式是指医务人员根据追踪的方法对患者建立疾病长期管理方法。与家庭延续护理不同，追踪护理模式强调对患者进行全程追踪调查，即从患者角度“听”服务，从评审者角度“看”服务，更能体现“患者安全”和“以患者为中心”的现代护理服务理念[4]。本研究将追踪护理模式引入至老年股骨粗隆间骨折患者的术后护理，旨在观察对患者术后影响状况的改善作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月-2018年7月在我院行手术治疗的94例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；经X线摄片确诊为股骨粗隆间骨折；入院时间≤3 d；意识清晰，有独立沟通能力。排除标准：合并恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病者；骨折前有消化道疾病；认知功能障碍或痴呆。按照随机数字表法将患者分为观察组对照组，各47例，两组患者在入组时被告知研究方案，并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法 对照组给予常规术后护理，责任护士按照饮食医嘱对患者及家属进行健康教育，必要时请营养师一同会诊，康复师对患者进行术后康复指导。出院后责任护士对患者进行电话或门诊随访，嘱家属监督患者饮食和康复锻炼的依从性，遇到疑问及时与责任护士联系，由责任护士给予解答或反馈给主管医生。观察组给予追踪护理模式，具体观察内容如下。

1.2.1成立观察小组 由1名营养师、1名康复师、1名主治医师和2名责任护士组成，主治医师负责患者术后并发症处理，营养师负责评估患者营养指标和制定营养方案，康复师负责指导患者术后功能锻炼，责任护士负责全程追踪管理。

1.2.2营养目标 以《中国居民膳食营养素参考摄入量》[5](2013 修订版)和《中国居民平衡膳食宝塔》[6]作为指导原则，结合老年患者实际情况，制定膳食标准。

1.2.2.1钙摄入 每日钙供应量应达到2 000～2 500 mg，选择豆制品、乳制品、鱼类、含产品作为主要食物搭配，必要时可给予钙剂补充。

1.2.2.2维生素D摄入 指导患者多食用瘦肉、蛋黄、动物内脏、鱼肝油、坚果等富含维生素D的食物。

1.2.2.3蛋白质摄入 结合体质量和运动情况，每日蛋白质摄入量应为男性60～65 g，女性50～55 g，选择牛奶、家禽、蛋类、豆类等富含优质蛋白的食物。

1.2.2.4注意事项 强调患者多饮水，但是避免饮茶或咖啡。避免进食影响钙吸收的食物，如草酸、膳食纤维等；忌烟忌酒，忌刺激和生冷食物。进食时应细嚼慢咽。在制定营养目标时，与家属沟通，结合患者喜好调整膳食。

1.2.3康复锻炼

1.2.3.1肌肉锻炼 术后第1～3周，指导患者进行股四头肌等长收缩和舒张训练，避免膝关节粘连。要求家属协助患者进行足趾关节活动，避免水肿。在此阶段，一般不进行骨折部位的上下关节活动。

1.2.3.2非固定关节活动 术后第3～8周，指导患者进行骨折部位上下关节活动，同时增加股四头肌的锻炼强度。

1.2.3.3下地行走 术后第8～12周，嘱患者借助双拐或辅助设备负重行走锻炼(开始时避免患肢行走)，锻炼2周后进行单拐患肢负重行走，初始负重强度为10 kg，以后5 kg开始递增。

1.2.4追踪管理 住院期间患者每日对患者进行评估，包括测量体质量，了解饮食情况等。出院后责任护士每周对患者进行1次电话随访，了解患者体重变化、饮食情况和康复锻炼依从性。责任护士每周将患者信息上报至观察小组，观察小组根据患者的情况及时调整食谱和锻炼内容。

1.3观察指标 于观察前、观察后4周、观察后8周对各项指标进行评估。

1.3.1营养状况的评估 采用微型营养评估量表(Mini nutritional assessment,MNA)评估患者营养状况。MNA是由瑞士Guigoz教授于1996年编制完成，国内学者何夏阳[7]将其应用于中国老年患者的营养筛查。MNA共包括人体测量、整体评价、膳食评价、主观评价4个维度共计18个项目，总分30分，<17分代表营养不良，17～<24分代表存在营养不良的风险，≥24代表营养状况良好。经检验，MNA的Cronbach′s α系数分别为0.711，信效度良好。

1.3.2血液学指标和人体测量学指标 血液学指标包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)；人体测量学指标包括体质量指数(BMI)、上臂围肌(AMC)、肱三头肌皮肤褶皱厚度(TSF)。

2 结果

2.1两组患者观察前后MNA得分比较 两组患者人体测量、整体评价、膳食评价、MNA总分时间主效应和观察主效应差异有统计学意义(P<0.05)，即人体测量、整体评价、膳食评价、MNA总分随时间变化而变化；膳食评价、MNA总分的观察因素和时间因素存在交互效应(P<0.05)。从时间点看，观察第4周，观察组膳食评价、MNA总分明显高于对照组；观察第8周，观察组人体测量、膳食评价、MNA总分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2-3。

表2 两组患者观察前后MNA得分比较 分

表3 两组患者干预前后MNA得分交互效应

2.2两组患者人体测量学指标比较 观察前两组BMI、AMC、TSF比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察8周，两组BMI、TSF较观察前明显增加(P<0.05)，其中观察8周时观察组BMI、TSF明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者人体测量学指标比较

2.3两组患者血液学指标比较 观察前，观察组和对照组ALB、PA、Hb比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察8周，两组ALB、PA、Hb较观察前明显增加(P<0.05)，其中观察8周时观察组ALB、PA、Hb明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者血液学指标比较

3 讨论

3.1老年股骨粗隆间骨折患者术后营养支持的重要性 老年人常因消化功能减弱、食欲减退等原因存在营养不良，骨折和手术创伤又会加重营养不良情况，导致其免疫功能降低，不利于术后康复，并增加术后并发症发生风险。研究[8]表明，血清白蛋白<35 g/L的患者术后1年死亡率明显高于白蛋白正常的患者，说明营养状况与术后死亡率有关。美国骨科医师协会[9]，对股骨骨折患者进行营养支持可以显著降低术后感染率和病死率。股骨骨折的老年患者术后处于应激状态，体内蛋白质分解加速，出现负氮平衡，因此对其进行有效营养观察至关重要[10]。宗昱玮等[11]认为，有效的饮食护理管理可以使患者早期获得营养支持，进而促进术后康复。

3.2追踪护理模式对老年股骨粗隆间骨折患者营养状况的改善作用 追踪护理模式作为一种过程管理方法，在多种慢性疾病的健康管理中发挥重要作用。与传统护理方法不同，追踪方法强调动态评估，通过收集各种信息数据，分辨优先关注流程，从而制定更有针对性的护理措施。骨折术后1周是康复的关键，也是各种并发症的高发期，此阶段的营养支持护理非常重要。本研究中，由营养师设定营养目标；根据《平衡膳食宝塔》等指南，同时兼顾了老年人群的实际情况制定膳食标准。如我国成年人每日钙供给量为1 000 mg，但是老年人群存在骨质流失，加上骨折术后对钙需求量增加，因此设定每日钙供给量为2 000～2 500 mg。老年人咀嚼和消化功能减退，因此建议家属多给予豆制品、奶制品等容易吸收的食物。营养师设定了营养目标，责任护士对患者进行追踪护理，通过观察或与患者交谈，及时了解患者心态变化，使整个护理方案更具有可行性和科学性。

3.3追踪护理模式对老年股骨粗隆间骨折患者身体指标的提升作用 骨折患者术后营养支持是个长期过程，需要建立长期有效的管理方法。本研究采用的追踪护理模式，小组成员包括营养师、康复师、骨科医师和责任护士，根据患者的各项功能制定营养计划和康复锻炼计划，并由责任护士进行追踪随访，通过对患者及家属持续监督，确保整个护理观察的延续性。马艳会等[12]对食管癌放疗患者实施追踪护理模式，结果发现观察后观察组BMI、TSF、肌肉周径(MAMC)经明显高于对照组，证实了追踪护理模式对患者营养状况的改善作用。本研究对老年股骨粗隆间骨折患者进行基于膳食平衡和功能锻炼的追踪护理模式，结果发现观察8周后观察组BMI、TSF、ALB、PA、Hb明显高于对照组，说明追踪护理模式可以提高身体指标和改善营养状况。这是因为追踪护理模式以关注健康为宗旨对患者进行监督和管理，更容易获取患者的信赖并提高患者的依从性。

3.4本研究局限性 由于本院医务人员偏少，在实施追踪护理模式时仅考虑了营养观察和功能锻炼；老年患者多伴有焦虑、抑郁等不良情绪，护理过程中加入心理咨询师联合观察是否会取得更好的营养支持效果仍需要验证；本院为地市级医院，患者多为本地居民，对其他地区或少数民族地区是否有指导意义尚需研究；样本量偏少，追踪护理模式对老年骨折患者营养支持的作用需要大样本、多中心研究验证。

综上所述，追踪护理模式可以提高老年股骨粗隆间骨折患者各项营养指标，改善患者的营养状况，对促进患者术后康复具有重要意义。