血栓弹力图下抗凝干预对心脏瓣膜术后抗凝效果的价值

霍焱，常莹，车辑

（首都医科大学附属北京安贞医院输血科，北京）

0 引言

心脏瓣膜术是一种以机械心脏瓣膜替代心脏瓣膜病患者已病变瓣膜的常用外科手术，血栓栓塞作为心外科手术较常见的并发症，也会给心脏瓣膜术患者带来较高的二次手术率及病死率[1-2]。本研究选取2016 年9 月至2018 年9 月在我院进行心脏瓣膜术患者200 例作为研究对象，探讨TEG 在心脏瓣膜术后对患者凝血功能的评估作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年9 月至2018 年9 月在我院进行心脏瓣膜术患者200 例作为研究对象，抽签将其随机分为观察组与对照组，每组100 例，比较两组患者一般资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者一般资料比较见表1。

1.2 纳入标准

（1）所有患者符合心脏瓣膜病诊断标准，并已进行心脏瓣膜术[9-10]；（2）年龄≥18 岁；（3）术前血流动力学稳定；（4）术前肝、肾及血常规经检查无明显异常；（5）患者及其家属同意参与研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）半年内有活动性出血疾病史或外科手术史；（2）术后严重出血或需二次开胸手术；（3）1 周内服用过抗凝药物；（4）出现活动性出血或慢性贫血。

1.4 研究方法

两组均在心脏瓣膜置换术后对患者进行抗凝治疗：在患者可进食后，服用华法林（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20054247，生产批号20151211，5mg/片），用量为5mg/d，并在术后第2d，注射肝素钠0.5mg/kg，6h/次。在抗凝治疗的基础上，对照组进行常规凝血试验（日本Sysmex 公司CS-5100 型血凝仪及其配套质控品、定标品和试剂盒，XE-2100 全自动血液分析仪），观察组在对照组的基础上利用TEG 5000 型分析仪（美国Haemoscope 公司）对患者凝血功能进行实时监测，并及时调整抗凝方案：纤维蛋白在血液样本中形成时间（R）延长时需通过注射新鲜冰冻血浆进行纠正，凝血后血栓弹力图振幅达20mm 所用时间（K）延长而血凝块形成速率（α-Angle）减小时需输注新鲜冰冻血浆来纠正，TEG 最大振幅（MA）值降低需通过输注血小板进行纠正，30 分钟内血凝块幅度减少速率（Ly30）＞7.5%时应使用抗纤溶药进行纠正；华法林用量结合凝血状况的国际标准化比值（INR）变 化 进 行 调 整：INR＜1.0，6.25mg/d；1.0＜INR ≤3.0，5mg/d；3.0＜INR ≤3.4，3.75mg/d；INR＞3.5，停药；服药期间每3d 复查一次凝血状况，停药期间每天监测其凝血状况，酌情用药，服药期间每3d 复查一次凝血状况，停药期间每天监测其凝血状况，酌情用药。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计软件处理数据，计数资料用百分比（%） 表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

比较两组患者性别、年龄、身体质量指数（BMI）、纽约心脏协会（NYHA）分级、手术类型、瓣膜类型，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n，

表1 两组患者一般资料比较（n，

组别 性别 年龄（岁）BMI（kg/m2） NYHA 分级 手术类型 瓣膜类型男 女 Ⅲ Ⅳ 单瓣膜置换 多瓣膜置换 机械瓣膜 生物瓣膜观察组（n=100）65（65.00）35（35.00）52.14±11.41 23.37±6.12 54（54.00）46（46.00）62（62.00）38（38.00）41（41.00）59（59.00）对照组（n=100）61（61.00）39（39.00）51.65±10.82 24.19±5.70 59（54.00）41（41.00）65（65.00）35（35.00）39（39.00）61（61.00）χ2/t 0.343 0.312 0.980 0.509 0.194 0.083 P 0.558 0.756 0.328 0.476 0.659 0.773

表2 干预前后两组凝血常规指标比较

表2 干预前后两组凝血常规指标比较

注：与干预前相比，*P＜0.05。

组别 TT（s） INR FIB（g/L） APTT（s） PT（s）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=100）27.14±4.81 19.89±3.51* 1.35±0.21 3.41±0.58* 2.01±0.40 3.41±0.61* 40.66±5.51 30.42±6.11*18.14±3.24 11.51±1.84*对照组（n=100）26.59±4.52 21.05±2.71* 1.34±0.19 3.22±0.46* 1.97±0.41 3.12±0.75* 41.04±5.14 33.04±5.25*18.23±3.57 12.25±2.05*t 0.833 2.616 0.353 2.567 0.698 3.000 0.504 3.252 0.187 2.686 P 0.406 0.009 0.724 0.011 0.486 0.003 0.615 0.001 0.852 0.007

表3 观察组干预前后TEG 监测指标比较

表3 观察组干预前后TEG 监测指标比较

时点 R（min） K（min） α-Angle（℃） MA（min） Ly30（%）干预前 8.71±1.05 4.05±0.68 48.52±6.24 41.51±8.25 9.52±2.71干预后 8.32±1.01 3.84±0.57 65.12±10.14 53.25±7.52 8.56±1.91 t 2.677 2.367 13.942 10.517 2.896 P 0.008 0.019 0.000 0.000 0.004

2.2 干预前后两组常规凝血指标比较

两组干预前凝血常规各指标比较差异均无统计学（P＞0.05）；干预后，两组TT、APTT、PT 均有明显下降，且观察组低于对照组，而INR、FIB 有明显上升且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 观察组干预前后TEG 检测指标比较

观察组干预后的α-Angle、MA 均较干预前有明显升高，而R、K、Ly30 均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 并发症发生率

两组术后主要并发症为血栓栓塞及出血（脑、鼻及口腔出血），观察组出血15 例，血栓栓塞3 例，总发生率为18.00%（18/100）；对照组出血14 例，血栓栓塞6 例，总发生率为20.00%（20/100），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.130，P=0.718）。

3 讨论

心脏手术尤其是心脏瓣膜置换术后异常出血会增加二次开胸手术率及病死率[3]。数据表明，心脏瓣膜术出血率高达40%，病死率则可达19～45%[4-5]，因此近年来医学界兴起了针对心外科围手术期的血液检测管理，检测管理包括术中血液回收及凝血检测。随着临床应用的普及，常规凝血检测虽然能指导患者进行抗凝治疗，但仍存在着不足，如对患者凝血功能反应的不直观不全面等问题，导致患者凝血异常时无法给予有效的关注[6]。TEG 近年来在心脏手术围手术期有较广泛的应用，能以图像的方式反映目标患者较完整、动态的凝血及纤溶整体变化，在临床医生对患者凝血功能正确评估及对凝血异常的及时干预上有重要意义。

本研究显示，两组TT、APTT、PT 均有明显下降，且观察组低于对照组，而INR、FIB 有明显上升且观察组高于对照组，观察组α-Angle、MA 均有明显升高，而R、K、Ly30 均有明显降低。提示TEG 及常规抗凝检测都能用于心脏瓣膜术后抗凝干预的指导，但TEG 对凝血功能的检测更为直观且对抗凝干预的指导更有效。心脏瓣膜术后组织及血管内皮细胞受损从而产生较多凝血酶，FIB变为纤维蛋白，大量消耗凝血因子，从而凝血功能紊乱或形成血栓。临床主要通过双连抗血小板治疗、口服抗凝剂进行治疗，而这些会导致术后异常出血，需要通过实施血液保护的管理策略来进行预防[7]。

而TEG 可经由机电转导系统使血液凝固过程中的血凝块弹力变化显现为电信号，经电脑处理形成图像，因此对凝血功能反应比较直观且能实时监测，TEG 中凝血因子的缺乏可引起R 值延长，提示FFP 的输注，并且R 值还受纤维蛋白原水平、血小板、抗凝血酶水平等多重影响，因此其敏感性可能更高；MA 受血小板功能的影响较为敏感，Ly30 的异常表示病人存在纤溶亢进，α-Angle 与K 值存在一定的相关性，都作为反映血凝聚合速率指标，α-Angle能在K 值无法确定的重度低凝情况下进行反映，TEG 展现了血凝块到形成纤溶这一过程的连续性信息，且还能对一些特定的凝血原因进行辨识，比如凝血因子缺乏、纤溶系统功能亢进、肝素残留等，因而可以为调整输血策略提供更精确的指导。与常规凝血实验检测不同，其凝血状况的实时监测更能精准指导输血，从而使凝血功能更快恢复至正常水平。另外观察组同时显示在凝血常规及TEG 指标的变化，提示两者存在一定相关性，特别是R 值，其对内源凝血因子的反应程度高于外源途径，这与APTT 机制存在相似之处，而杨婉薇等的研究也表明，R 值同APTT、TT、PT 存在显著相关性。

综上，TEG 能及时动态的反映患者凝血功能，对术后指导输血成分，正确评估凝血功能及抗凝干预都有重要的临床价值。