非肾科住院患者急性肾损伤发病特征及危险因素分析

张亮亮，张森，郝丽

（安徽医科大学第二附属医院 肾脏内科，安徽 合肥）

0 引言

AKI 是临床常见的急危重症，住院人群AKI 多发生于内外科及重症监护病房（ICU），具有发病急、进展快、病死率高及医疗费用昂贵等特点。既往有关AKI 的流行病学研究多集中在单一疾病或ICU 中，且没有采用统一的AKI 诊断标准，研究人群多数没有覆盖全部住院患者，存在一定的抽样误差。

尽管医疗水平显著提高，但由于缺乏AKI 有效的预防措施、早期诊断指标等，加上人口老龄化及各种大手术的广泛开展，AKI 的发病率呈不断上升趋势[1]。如何防治住院人群AKI 的发生发展及改善预后已成为当前肾脏病研究工作中的重点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014 年1 月至2016 年12 月安徽医科大学第二附属医院的所有非肾科住院患者，应用医院信息管理系统、KDIGO 指南[2]推荐的最新 AKI 诊断标准筛选出符合以下血肌酐（Scr）标准而除外年龄小于18 岁、慢性肾衰竭需行规律透析、临床资料不完整的患者组成研究人群。Scr 入选标准：①住院期间7 天内至少有2 次Scr 检查；②至少2 次Scr 相差1.5 倍以上或48 小时内Scr 上升≥26.5umol/l；③最小Scr 值≥40 umol/L。

1.2 研究方法

病例收集：记录入选患者住院病史中的相关信息：性别、年龄、住院科室、住院天数、出院诊断、合并疾病及用药情况；手术史；尿常规、Scr 值；少尿史、入住ICU 及肾脏替代治疗（RRT）情况；预后等。

1.3 统计学方法

用SPSS 22.0 软件进行统计分析。非正态分布计量资料，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料采χ2检验；P＜O.05 为差异有统计学意义。采用单因素分析对相关危险因素进行筛选，将单因素分析中P＜O.05 的变量纳入Logistic 多因素回归方程式中进行分析。

2 结果

2.1 一般资料

研究期间非肾科全院患者共143723 例，纳入符合入选标椎者3058 人，行排除标准后最终组成2119 例患者的研究队列，平均（58.56±15.8）岁，男女比例为1.37：1。外科患者占52.8%，其次为内科患者45.9%、妇产科患者1.3%。

表1 不同严重程度AKI 患者的住院情况比较

2.2 AKI 的发病情况

143723 例患者中发生AKI 2119 例，发生率1.5%。根据出院小结，明确诊断AKI 的患者仅占13.2%，故漏诊率为86.8%。总病死率为9.3%，随着AKI 分期的升高，AKI 患者的病死率、住院费用等均明显升高，组间比较差异有统计学意义（表1）。

2.3 AKI 的危险因素分析

以轻度（AKI Ⅰ期）和中、重度AKI （Ⅱ～Ⅲ期）两组作为因变量，以性别（男性）、年龄（≥65 岁为老龄）、高血压、糖尿病、合并CKD 史、高尿酸血症、高脂血症、冠心病、心衰、恶性肿瘤、肾损伤药物使用、碘造影剂使用、脓毒症、前1 周内手术史、利尿剂使用、少尿史、肾后性梗阻、入住ICU 共18 个变量作为自变量，进行单因素Logistic 回归分析，进一步将性别、年龄及单因素分析中P＜0.05 共9 个变量再次作为自变量代入多因素Logistic 逐步回归分析，结果显示与AKI 严重程度有关的独立危险因素为：少尿史（OR=2.576）、合并CKD 史（OR=2.237）、碘造影剂使用（OR=1.719）（见表2）。

表2 影响住院患者AKI 严重程度的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

AKI 是常见危重病症，涉及临床各科，具有较高的发生率和死亡率，已成为影响人类生命健康的全球性公共卫生问题，防治形式十分严峻[3]。本研究选择一所三级甲等综合医院为研究中心，分析所有非肾科住院患者AKI 的发生率、临床特征及危险因素等流行病资料。

根据KDIGO 诊断标准，本研究显示住院患者AKI 发生率为1.5%，与国内文献报道相似[4]，2015 年，我国报道的一个多中心流行病学研究，采用KDIGO 诊断标准，提示AKI 的发生率为2.03%（44 所中心及地区医院，374，286 例患者）[5]。由于诊断标准、研究人群和观察时点等的不同，目前国内外AKI 发病率的数据差异大相径庭[6]。根据出院小结，本研究明确诊断AKI 的患者仅占13.2%，故漏诊率为86.8%。考虑与普通病房患者血肌酐及尿量监测不够频繁，加上部分医务人员对于AKI 的认知管理水平不够，导致AKI 漏诊多等有关。因此临工作者需努力提高AKI 的防治水平，做到早期诊断及治疗，对改善患者预后意义重大。

2016 年我国一项危重病住院患者的流行病学调查显示，AKI病死率为16.7%[7]。本研究显示住院AKI 患者病死率为9.3%，较之稍偏低，且随着AKI 分期的增加，AKI 患者的病死率、需RRT 比、入住ICU 比、住院时间和费用均明显升高，提示AKI 是加重住院人群病情和促进死亡的重要危险因素[8]。AKI 患者住院费用差额较大，给患者家庭及国家带来严重的经济负担，需要积极防治[9]。

本研究多因素Logistic 逐步回归分析，结果显示少尿史是发生Ⅱ和Ⅲ期AKI 的独立危险因素。考虑少尿患者易引起高钾血症、代谢性酸中毒、水潴留等严重内环境紊乱，造成患者多脏器损伤甚至猝死，从而导致AKI 逐渐进展，相关研究也显示少尿型AKI 患者病死率较非少尿型高[10]。本研究显示，合并CKD 史的患者由AKI 轻度发展成中、重度的风险比没有合并CKD 患者高2.237 倍，考虑与CKD 患者的肾脏结构及功能已发生了变化，对低血压、缺血、肾毒素等的打击耐受性较差，易发生肾实质损伤等有关。部分患者AKI 后肾功能常无法恢复至基础水平，有CKD 基础的患者AKI 后常迅速进展为ESRD[11]。本研究提示，碘造影剂使用是影响AKI 严重程度的独立危险因素。碘造影剂在医技科、内外科中广泛应用，导致医源性造影剂肾病例数逐渐增加。有研究表明可能与肾髓质缺血及造影剂对肾小管上皮直接损伤等有关[12]。因此临床工作者应在高危人群中权衡利弊，尽量避免使用碘造影剂，从而减少患者肾毒性药物的暴露。

综上，AKI 是住院患者发生率和病死率较高的临床综合征，漏诊高，是加重住院人群病情和促进死亡的重要危险因素。少尿史、合并CKD 史、碘造影剂使用严重影响AKI 的严重程度。医护人员认知和管理水平的提高是AKI 早期诊断及预防的关键。