食管胃底静脉曲张内镜治疗术后早期再出血的危险因素探讨

陈斯阳，高青

（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆）

0 引言

食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化失代偿期常见的并发症之一[1]，病死率高。目前经胃镜对食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophagogastric Variceal Bleeding，EVGB）的治疗包括：内镜下食管静脉曲张套扎术（Endoscopic Variceal Ligation ，EVL）、内镜下硬化剂注射术（Endoscopic sclerotherapy ，ES）、内镜下组织胶注射术（Endoscopic tissue adhesive ，ETA）等。已广泛运用于临床，以降低患者的病死率[2]。由于内镜下治疗具有费用低、高效等优势，被推荐为食管胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗措施[3]。但目前对术后早期再出血的相关危险因素的防范尚无明确定论。本研究收集重庆医科大学附属第一医院2013 年1 月1 日至2018 年1 月1 日接受EVL 和ETA 治疗的临床资料完整的住院患者216 例，进行回顾性分析研究，进一步分析胃镜治疗后早期再出血的可能危险因素，为临床对食管静脉曲张破裂出血治疗提供一些可借鉴的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为重庆医科大学附属第一医院2013.1.1-2018.1.1期间，因肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血，收治入院，且临床资料完整的患者，共216 例，其中男性154 例，女性62 例，平均年龄52.42 岁。收入研究患者均经胃镜检查证实食管或胃底静脉曲张，入院后均行EVL 或ETA 治疗。

1.2 诊断及评估标准

（1） 早期再出血：经胃镜治疗24h～14d 内再发呕血或黑便，或血红蛋白降低大于20g/L，或24h 内输入2U 以上浓缩红细胞，或有低血容量休克的患者[4]。（2）食管静脉曲张分级参照Grade 分级方法[5]。（3）肝功能分级按照Child-Pugh 评分[6]。（4）腹水量监测：无腹水、少量腹水（仅经超声检查可探及）、中或大量腹水（腹部膨隆）。（5）无合并自发性细菌性腹膜炎感染等。（6）无冠心病、心肺功能不全患者等患者。

1.3 观察指标

记录EVL 和ETA 治疗后，早期再出血和未出血两组患者临床表现和相关实验室的检查。

1.4 EVL 和ETA 治疗方法

按中华消化内镜学会2000 年制定的有关诊疗规范操作，选择胃贲门上2～3cm 处曲张静脉，将结扎器对准曲张静脉充分吸引，转动牵引扭360°结扎，每条曲张静脉由下向上分段结扎。胃底曲张静脉采用组织胶注射采用三明治夹心法：分别注入组织粘合剂0.5～1mL 和低粘碘油或生理盐水1mL，拔针后迅速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。

1.5 统计学处理

所有资料采用SPSS 22.0 软件分析。计量资料采用均数±标准差（）表示。组间各项数据采用Pearson 卡方检测。危险因素多元分析采用非条件Logistic 回归统计模型，计算各独立危险因素的OR 值和OR 值的95% CI。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料分析

在216 例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料分析中，患者是否吸烟、饮酒与术后再出血无明显相关性，P＞0.05。经食管静脉套扎术治疗92 名，早期再出血者28 名，再出血率13.0%；经ETA 治疗92 名，早期再出血25 名，再出血率11.6%，两者联合治疗32 名，早期再出血者6 名，再出血率2.7%。其中24h-48h 内出血者42 名，48h-72h 内出血者7 名，72 小时后出血8 名。内镜治疗后未出血组与早期再出血组临床资料见表1。

表1 216 例肝硬化患者的一般临床资料及临床表

表2 内镜下治疗后早期再出血的多因素Logistic 回归分析

从表1 可见，早期再出血与肝功能的Child 分级、血中白蛋白浓度、术前是否接受输血治疗、腹水量有明显的相关性（P＜0.001），提示术前应积极纠正肝功能，补充血容量，减少腹水量对预防内镜术后早期再出血，具有一定的临床意义。

2.2 内镜下治疗后早期再出血的多因素Logistic 回归分析

从表2 显示：患者腹水程度、血红蛋白指标、是否接受输血治疗、凝血酶原时间[6]、白蛋白和肝功能分级为EVL 和ETA 术后早期出血的独立危险因素。其它因素为混杂因素[8]，对EVL 早期再出血的影响无统计学意义。

2.3 胃镜下不同治疗方法对再出血率的影响

从表3 显示：使用食管静脉套扎、胃底静脉组织胶或二者同时使用，虽早期再出血率不同，但经统计学分析EVL 和ETA 及二者联合治疗组对于早期再出血的影响，P=0.442，P 值＞0.05，无统计学意义。故采用不同内镜治疗方法治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血早期再出血无明显差异。

表3 胃镜下不同治疗方法对再出血率的影响

3 讨论

目前对失代偿性肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方法较多。而EVL、ETA 已成为治疗、预防食管胃底静脉曲张出血的一线治疗方法。对其规律的胃镜随访治疗，通过阻断曲张静脉根部的血流，使食管静脉曲张萎陷，可缓解食管静脉程度、消除胃底静脉曲张、降低再出血的死亡率[9]。但EVL 和ETA 术后仍有较高的出血风险[10]。研究显示：在EVL 和ETA 治疗后，由于内镜下注射所用组织胶为一种异物，不能充分有效的阻塞食管胃底曲张血管旁支的小血管，结合血管压力、血管壁薄弱等因素，可导致封堵血管失败而引起再出血[11]。同时患者存在脱胶风险。EVL和ETA 术后早期再出血原因仍无统一结论。因而早期再出血已逐渐成为胃镜微创治疗后的一种重要并发症。本研究通过回顾性研究和单因素分析显示：术前肝功能的Child 分级、是否接受输血治疗、白蛋白浓度、腹水量是内镜治疗后，早期再出血的高危独立因素。肝功能是否损害，与内镜治疗术后是否出现早期再出血相关。可能与肝储备功能损害，引起白蛋白降低、凝血因子和抗凝血因子的合成减少，活化凝血因子的清除率下降、血小板数量和质量下降、纤溶活性的增强、凝血酶原时间延长等导致不同程度凝血功能障碍有关[12]，大量腹水和输血过多与内镜治疗术后早期再出血有明显的相关性。可能与同时并存较差的肝功能和血管条件、肝静脉压力梯度增高及低蛋白水平有关，因此中-重度腹水患者积极治疗腹水，输入白蛋白[13]，适当输血恢复血容量，补充凝血因子改善凝血功能，对于降低EVL 和ETA 术后早期再出血具有重要的临床意义[14]。

目前关于食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方法中，部分因曲张静脉位置关系，多采用套扎及组织胶粘合等联合技术治疗。本研究显示：单独使用套扎术或对胃底静脉曲张采用组织胶注射术或两者联合治疗，与导致早期再出血的发生率无明显差异。有文献报道[15]套扎法联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张，可以阻断胃底黏膜下血管进入静脉丛的血流，使食管静脉压力降低，再次基础上行套扎治疗则降低了静脉曲张及再出血的风险。此外缩短患者PT 对于预防内镜治疗后早期再出血有着重要意义[16]。而食管静脉曲张程度也内镜治疗术后早期再出血的危险因素，可能与食管静脉曲张严重，套扎的点数增加，导致再出血的风险增加有关。

综上所述，食管胃底静脉曲张破裂出血的术后再出血，逐渐成为患者的预后评估参考因素之一，并且受诸多因素影响，目前研究结果显示影响内镜治疗后早期再出血因素存在差异。因此，对于患者术前进行危险因素评估，做好术前准备，同时予以纠正肝功能，减少腹水量，改善凝血功能障碍，预防性使用抗生素，从而降低术后早期再出血发生率显得尤为重要。