36例胎儿心脏肿瘤的超声与病理对比研究

王斯宇 谷孝艳 商建峰 付煜玮 王 欣 何怡华

图1 胎儿超声心动图 孕25 W 胎儿四腔心切面及病理显示左心室单发心脏横纹肌瘤，遗传学检测证实合并结节性硬化症(*：横纹肌瘤；LA：左心房；RA：右心房；RV：右心室; LV：左心室)；图2 显微镜下图 视野内可见“蜘蛛细胞”(白色箭头，HE染色 20X)；图3 胎儿超声心动图 孕28 W 胎儿四腔心切面显示左心室可见巨大单发心脏肿 瘤，病理证实为纤维瘤，遗传学检测结果阴性(*：纤维瘤)

胎儿心脏肿瘤是一种少见的胎儿心脏疾病，发病率为0.08%～0.20%[1]。横纹肌瘤是最为常见的胎儿心脏肿瘤，约占胎儿期原发心脏肿瘤的60%～86%，其次常见的是畸胎瘤和纤维瘤，血管瘤比较罕见[2]。胎儿超声心动图是诊断胎儿心脏肿瘤的有效手段，可以评估心脏肿瘤的部位、大小、数目等。本中心既往发表过类似文章，主要研究胎儿心脏横纹肌瘤与结节性硬化症(tuberous sclerosis syndrome,TSC)的相关性[3]，并没有对超声诊断心脏肿瘤的准确性进行研究，而本文章旨在探讨胎儿超声心动图对胎儿心脏肿瘤的诊断价值，以提高超声心动图诊断的准确性及进行预后咨询。

资料与方法

1.一般资料 收集2011年至2018年，我院及多中心经超声心动图诊断的胎儿心脏肿瘤65例，其中36例胎儿终止妊娠并于我院病理科进行尸体解剖及遗传学检测。孕妇平均年龄(27±3.6)岁，平均孕周(28.3±3.9)周，胎儿男女比例为1∶1。

2.仪器与设备 采用 GE voluson E8/E10彩色多普勒超声诊断仪，2D/3D容积探头，频率4～8 MHz。依据美国超声心动图协会推荐的规范化检查指南[4]，观察胎儿心脏肿瘤的部位、数目、大小、形态及对血流动力学的影响等声像图特征。

3.病理及遗传学检测 经家属同意后，对所有胎儿行尸体解剖，记录胎儿心脏肿瘤的部位、大小、数目、形态及其他系统的异常，并于镜下观察胎儿心脏肿瘤的组织学特征。对所有胎儿取脐带及父母外周血进行TSC相关的遗传学检测。

4.统计学分析 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示。计数资料以频数(率)表示。

结 果

1.胎儿超声心动图的诊断价值 胎儿超声心动图诊断心脏横纹肌瘤35例，其中33例经病理证实为心脏横纹肌瘤(图1～2)，1例为纤维瘤(图3)，1例为血管瘤。超声心动图诊断左心房粘液瘤1例，病理证实为下腔静脉瓣增生(图4～5)。超声心动图定性诊断的准确率为91%。病理结果发现，35例心脏肿瘤中，心脏横纹肌瘤33例(94%)将超声心动图结果与病理结果对比发现，35例心脏肿瘤中，30例对肿瘤的数目诊断准确，准确率为85%，4例将单发占位误诊为多发占位，3例为横纹肌瘤，均是由于将心室内粗大的肌束误诊为心脏横纹肌瘤。1例将多发占位误诊为单发占位。

图4 尸检大体观图 切开右心房及右心室，可见下腔静脉瓣冗长增生，大体观呈灰白色乳头状(*：下腔静脉瓣增生；RA: 左心房；RV：右心室；IVC：下腔静脉；FO：卵圆孔)；图5 显微镜下观查图 下腔静脉瓣增生 可见正常的瓣膜纤维组织(染色方法 4X)

2.胎儿心脏肿瘤的特点 33例横纹肌瘤中，单发心脏横纹肌瘤11例(34%)，多发22例(66%)，纤维瘤为单发，血管瘤为多发。心脏横纹肌瘤以左心室最为常见27例，其次为右心室14例、右心房5例、左心房1例。纤维瘤位于左心室，血管瘤位于双侧心房。

3.TSC相关遗传学检测结果 全部胎儿取脐带进行TSC相关遗传学检测，2例横纹肌瘤的脐带组织降解，余31例横纹肌瘤，单发横纹肌瘤9例，TSC阳性4例，阴性5例；多发横纹肌瘤22例，TSC阳性18例，阴性4例。非横纹肌瘤肿瘤中，TSC检测均为阴性。

4.其他结果 超声心动图显示，肿瘤引起血流动力学梗阻8例，三尖瓣反流5例，频发房性早搏2例，室间隔缺损2例，主动脉弓缩窄1例，二尖瓣反流1例，心包积液1例，室间隔缺损及主动脉弓缩窄均经尸检证实。病理结果显示2例胎儿皮肤多发白斑，1例胎儿可见大脑皮质多发胶质瘤细胞结节，均经遗传学检测证实为TSC。

讨 论

胎儿心脏肿瘤以良性为主，但胎儿心脏肿瘤的结局不仅取决于肿瘤的性质，还与肿瘤的位置、大小、数量和相关并发症有关。当胎儿心脏肿瘤引起严重血流梗阻时，可能对预后产生不良影响[1]。

横纹肌瘤为胎儿期最常见的心脏肿瘤，本研究中胎儿横纹肌瘤所占的比例为94%。胎儿心脏横纹肌瘤以多发常见，大小各异，通常位于室间隔或心室，或者与腱索相连，但它也可以发生在心脏的任何部位，往往在第二孕期生长，出生后逐渐消退[5-6]。胎儿超声心动图是孕期诊断胎儿心脏横纹肌瘤的有效手段，表现为圆形或类圆形、边界清晰，回声均匀的中高回声团块[7]。胎儿期纤维瘤在超声心动图中表现与横纹肌瘤类似[8]，纤维瘤极少发生在胎儿期，通常为单发，且大多位于左心室游离壁或室间隔，偶尔会出现钙化或囊性变[5]。尽管如此，胎儿期凭借超声心动图鉴别单发横纹肌瘤与纤维瘤仍然有一定的难度。心脏纤维瘤出生后不会消退，甚至继续生长，因此易造成梗阻，常需进行心脏移植[9]。本组研究中，仅1例纤维瘤，内部回声均匀，超声将其误诊为单发横纹肌瘤。胎儿心脏血管瘤是一种罕见的胎儿原发心脏肿瘤，约占胎儿良性心脏肿瘤的1%～2%，以右侧心腔常见，常常合并心包积液[10]。本组病例中，仅1例心脏血管瘤，位于右心房，超声显示为不均质低回声，尸检发现左心房漏诊一个小的血管瘤。尽管每一类胎儿心脏肿瘤都有其各自的超声特点，但是产前超声鉴别胎儿心脏肿瘤的组织学类型仍然是十分困难。

本组研究中，35例胎儿确诊心脏肿瘤，误诊肿瘤的病例是由于胎儿期下腔静脉瓣增生，通过卵圆孔进入左心房，被超声误诊为左心房粘液瘤。本研究中，将1例多发肿瘤误诊为单发肿瘤，原因为漏诊的肿瘤位于右心耳内处，常规切面不易探查。当肿瘤体积过小时，超声容易漏诊。Geipel等[11]曾经报道过2例位于右心室心尖的心脏肿瘤因为体积小导致胎儿期漏诊，直到出生后才确诊。本研究中，超声将4例单发肿瘤误诊为多发肿瘤，误诊的肿瘤均位于心室，且以右心室心尖最为多见(图6)，心室有乳头肌及调节束等结构，有的胎儿乳头肌及调节束粗大，超声医生很容易将粗大的乳头肌或者调节束诊断为心脏肿瘤，造成诊断结果的不准确[12]。因此，胎儿期对胎儿心脏进行扫查时，应该从多个切面多个角度探查，并短期内复查，观察肿瘤生长情况及是否有新生长的肿瘤，以便于患者准确的预后咨询。

图6 病理正面观图(*：调节束；RV:右心室；PA:肺动脉；AAO：升主动脉)

胎儿心脏横纹肌瘤的预后与其他心脏良性肿瘤不同，因为胎儿期心脏横纹肌瘤是TSC的强力预测因子[13-14]。TSC是一种常染色体显性遗传病，累及全身多系统，以癫痫、智力低下和面部血管纤维瘤三联征为典型表现[3]。既往研究认为，多发横纹肌瘤96%合并TSC，单发横纹肌瘤50合并TSC[15]，本组病例多发横纹肌瘤81%合并TSC，单发横纹肌瘤44%合并TSC。单发横纹肌瘤与多发横纹肌瘤合并TSC的比例差异较大。本组数据中，有3例尸检证实的单发横纹肌瘤在产前诊断误诊为多发横纹肌瘤，且3例中2例不合并TSC。因此，产前超声诊断鉴别胎儿横纹肌瘤单发还是多发十分重要，会直接影响到预后咨询及妊娠决策。产前诊断胎儿心脏肿瘤应注意以下几点：切忌将心室内粗大的肌束误诊为心脏肿瘤。准确判断肿瘤是单发还是多发，如果不能确定，则建议患者短期后复查。由于胎儿心脏肿瘤以横纹肌瘤最为常见，当诊断胎儿心脏肿瘤时，应即刻行家系TSC遗传学检测，同时判断疾病为散发突变还是家系遗传，便于下一胎的产前咨询。

胎儿超声心动图诊断的胎儿心脏肿瘤，以横纹肌瘤最为常见。超声心动图容易将心室内的粗大肌束误诊为心脏肿瘤，应注意鉴别。对胎儿心脏肿瘤的病例应及时行TSC遗传学检测。