心房颤动射频消融术对认知功能的影响

闫晓涵 吴永全

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是临床中最常见的心律失常之一，发病率和由此带来的社会卫生经济的负担正逐年加重。在过去的50年中，AF的发病率增加了350%。综述《全球疾病负担研究》[1]显示，全球女性每10万人中，约有596.2人患有AF，男性每10万人中，约有373.1人患AF。随着年龄的增长，AF的发生率显著增加[2]。临床上，射频导管消融术(radiofrequency catheter ablation, RFCA)已成为治疗AF的有效手段，它针对心房肌局部解剖的电活动异常，采取热能或冷冻方式使局部心肌坏死，从而达到根治的目的。RFCA在很多方面均优于抗心律失常药物，是治疗药物难治的阵发性和持续性AF的重要治疗方法。Clementy等[3]发现，AF患者接受RFCA后可以有效降低脑卒中及血栓栓塞的风险，Verma等[4]认为尽早行RFCA可以减少无症状颅内血栓的发病率。不论是在维持窦性心律还是改善症状方面，RFCA均优于抗心律失常药物，但同时，RFCA可导致缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作等并发症，其对于AF患者认知障碍的影响目前尚无定论。

1.心房颤动与认知功能障碍

“心源性痴呆”的概念在40余年前首次被提出，提示AF与认知功能障碍之间可能存在关联。现如今，许多大型多中心的研究均证实了该概念的正确性。AF不仅会增加中风、心力衰竭和死亡的风险，同时也会增加痴呆的风险。AF与痴呆有许多共同危险因素，包括吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、高龄、慢性肾病、血管疾病、心脏衰竭、运动量少或不运动、遗传因素、睡眠呼吸暂停及饮酒等[5-7]。AF通过多种机制增加痴呆的风险，如AF导致的脑灌注不足、血栓栓塞(包括中风和亚临床脑梗死)、全身炎症反应、抗凝性脑微出血及神经功能障碍等[8]。Stefansdottir等[9]认为，AF相关的认知功能改变可能与脑白质、灰质病变相关。Rehan等[10]则提出， AF患者的视觉刺激神经-血管耦合反应受损，大脑自动调节功能减弱，此缺陷可能导致AF患者脑功能障碍的风险增加。在除外脑卒中，校正AF与痴呆的共同危险因素后，AF仍显著增加患者认知障碍的风险[11-12]。Thacker等[13]对5 888例无AF及卒中病史的老年人进行了9年的前瞻性研究发现， AF患者更容易达到认知功能受损的阈值并且出现认知功能障碍。Knecht等[14]对无卒中的AF患者及无AF患者进行了3T头颅核磁共振及神经心理学检查，结果显示AF患者的学习、记忆力、注意力及执行能力明显低于无AF患者。影像学方面，AF患者的海马回存在萎缩，这与其学习和记忆力受损相吻合。Chen 等[15]提出，AF对认知功能的影响可能与AF负荷相关，并认为持续性AF而非阵发性AF与认知功能相关。Stefansdottir等[9]对非痴呆参与者进行脑核磁共振成像平扫发现：相比于无AF患者，AF患者大脑总体积减少，且持续性、永久性AF患者大脑体积减少比阵发性AF患者更为显著。

2.心房颤动射频消融术对认知功能的影响

RFCA的多个方面都可能对认知功能产生急性或长期影响，包括围术期血栓形成，脑部低灌注及麻醉等。RFCA可以减轻患者的AF负担，大幅度减少AF患者卒中的风险，延缓AF患者的认知障碍。Kevin等[16]对4 212例RFCA患者进行了3年的随访，结果显示：RFCA人群的卒中比例与无AF人群类似，较未行RFCA人群减少了50%。对于RFCA后未检测到AF复发的人群，他们的卒中比例甚至低于正常人群。Bunch等[17]研究了卒中后人群5年内再发卒中的比例，无AF组5年内再发卒中的比例为20.3%，AF未射频组再发卒中的比例为31%，RFCA组再发卒中的比例为17.8%。不论这些患者的CHADS2评分如何，RFCA均可以降低AF患者卒中风险。卒中是AF患者认知障碍的重要机制，减少了卒中的发生可以很大比例的延缓AF患者的认知障碍。Bunch等[18]发现RFCA组患阿尔兹海默症、血管性痴呆、高龄所致痴呆的人群比例，同时低于AF及无AF人群。尽管RFCA可以减少长期脑卒中的发生，其术中及术后可能出现栓塞性脑卒中的并发症，其发生率为0.1%～5.0%，无症状或亚临床的脑卒中发生率则高达41%，这些脑损伤的后果现在仍未知[19]。研究认为，这些血栓形成与术中或术后导管材料、内皮系统损伤，导致血小板、抗凝系统激活所致，与患者CHADS2评分显著相关[20]。Sauren等[21]在RFCA术中给患者行经颅多普勒检查，可以在患者脑基底动脉检测到数千个微小栓子。Healey等[22]发现，RFCA后发生无临床症状的脑梗死概率是有临床症状脑卒中的10倍，并且这些无临床症状的脑梗塞会导致长期的精神系统不良事件的发生。Herm等[23]对RFCA术后的患者行头颅MRI检查，发现43.2%的患者存在急性脑损伤，但大多数人的急性脑损伤在6个月后消失，只有12.5%患者的急性脑损伤形成了永久的瘢痕，并且瘢痕的形成与注意力或执行力、短期记忆力、学习力的下降无关。ERACE[4]研究表明，虽然超过50%的患者在RFCA术后存在脑部损伤，但只有1%的患者脑损伤持续存在，并且这种改变与长期的认知功能下降无关。Fiorenzo等[24]在RFCA术前及术后予患者行头部MRI及认知功能检查，结果发现术后头部MRI有阳性表现的人群，他们的认知功能检测均为阴性。Patel等[25]认为，无论术后脑卒中的并发症是否严重，RFCA对于患者长期的认知功能的恢复均有益处。2018年欧洲心脏病学会指南[17]提出RFCA术后的AF患者长期认知功能优于未行手术的AF患者。2019年发表的在Circulation的一篇文章对308例AF患者进行了术前术后的认知功能评分，结果显示RFCA不会导致患者认知功能下降，并且可以改善部分患者的认知功能障碍[26]。

与此同时，也有一些研究给出了不同的结论。Schwarz等[27]研究了23例RFCA术后的患者，发现3例患者术后MRI有改变，1例患者患有临床卒中。3个月后，这些患者的长时记忆力明显下降。Medi 等[20]发现对于阵发性RFCA术后的患者，术后48 h有28%出现了认知障碍，持续性RFCA术后48 h后，27%的患者出现了认知障碍。术后3个月，阵发性AF及持续性AF患者认知障碍比例降至13%及20%。

虽然RFCA是AF患者目前重要的复律治疗措施之一，但RFCA术后复发仍然很常见。Kawaji等[28]随访10年的研究表明：25% RFCA成功的患者每年都有隐匿的AF复发，而由于这些复发缺少临床症状，因此他们对于卒中及认知障碍的影响是未知的。

3.小结 随着中国老龄化日益严重，中老年AF和认知功能障碍患者显著增加[29]，相关的临床研究及防治工作已成为国内外的重点及热点。RFCA可以有效的减少患者远期卒中的风险[30]，从而延缓患者的认知功能障碍。但RFCA同样存在栓塞性脑卒中的术中术后并发症，这些并发症同样可以引起患者的认知功能下降。RFCA对于患者认知功能的影响目前仍未知。期待未来大样本的临床试验及基础研究进一步探索二者之间的关系。