冠心病患者冠状动脉病变进展的相关危险因素的探讨

王彩蕊 任凤学 刘祎秀 苏 豪 马彩云

心血管疾病是世界范围内首位致死性疾病，占全部死亡原因的首位[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病是最常见的心血管疾病[2]，占心血管疾病的50%以上，严重威胁着人类健康及寿命。冠心病目前最主要的治疗方法有药物治疗、介入治疗、外科治疗。虽然患者应用上述治疗，但冠状动脉病变持续进展，仍反复发生心绞痛、急性冠状动脉综合征等，需反复行冠状动脉造影检查，给患者身心及经济造成沉重的负担。冠状动脉病变进展包括自身血管病变的发展和支架内再狭窄。导致冠心病发生及持续进展的危险因素有遗传因素、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟及高龄等，有的研究提出高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵抗、hs-CRP升高等也是冠心病危险因素[3]。本研究通过分析冠状动脉粥样硬化进展的危险因素，寻找影响冠状动脉病变进展最主要的一些因素，从而加以控制，延缓病变进展。

资料与方法

1.研究对象 回顾性分析2018年8月至2019年8月，在北京航空总医院心内科1～5年前行CTA检查后复查的患者138例，所有患者均达到冠心病诊断标准，所有患者均规律服用冠心病二级预防药物治疗，包括抗血小板、调脂药、ACEI/ARB、Β受体阻滞剂。排除标准：排除2次CTA检查时间相差<1年或超过5年，排除合并慢性肾功能不全、慢性肝病、自身免疫性疾病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病或肿瘤的患者，排除依从性差，未规律应用冠心病二级预防药物治疗者。

2.研究方法 (1)患者本次行CTA检查时的资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、BMI，化验指标包括： LDL-C、HDL-C、HbA1c、TC、TG。均为清晨空腹12 h以上抽血检测。

(2)分组标准：采用冠状动脉定量分析(quantitative analysis of coronary artery, QCA)的方法[4]，选择同一体位舒张末期病变暴露清晰的血管图像。冠状动脉病变进展包括：①前一次CTA，管腔直径狭窄程度再增加20%以上。②前一次CTA正常的病变，新发狭窄≥30%的病变。③随访CTA时任何进展至冠状动脉完全闭塞的狭窄。④ACS患者CTA提示为不稳定斑块者或经IVUS、OCT证实为不稳定斑块者。⑤支架内再狭窄：支架内或支架前后5 mm血管内径狭窄程度>50%。根据上述标准将复查CTA的冠心病患者分为冠状动脉病变进展组(86例)和无进展组(52例)。吸烟：定义为连续吸烟超过6个月，戒烟超过1年者视为已戒烟。

3.统计学方法 采用SPSS19.0软件包进行统计学分析。计数资料用例数(百分数)表示，采用卡方χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较使用t检验。多因素分析采用多元Logistic 回归。以P<0.05为差异有统计学意义

结 果

1.一般资料 共纳入符合条件患者138例，病变进展组男性患者比例较无进展组明显升高(70%vs. 42%，P=0.01)，进展组糖尿病患者比例明显高于无进展组(65%vs. 31%，P<0.001)，进展组吸烟患者比例较无进展组明显升高(34.9%vs. 11.5%，P=0.002)，进展组与无进展组相比，年龄、高血压患者比例、BMI、TC、TG、HDL-c均差异无统计学意义。冠状动脉进展组LDL-c与无进展组相比差异无统计学意义[(2.23±0.9)vs. (2.0±0.6)mmol/L，P=0.52]，无进展组LDL-c<1.8 mmol/L的患者比例高于进展组(42%vs. 28%，P=0.06)，但差异无统计学意义。无进展组LDL-c<1.4 mmol/L的患者比例较进展组明显升高(23%vs. 9%，P=0.03)，差异具有统计学意义(表1)。

2.两组糖尿病患者HbA1c比较 进展组糖尿病患者56例，HbA1c为(8.2±1.0)%，无进展组糖尿病患者16例，HbA1c为(6.4±0.8)%，显著低于进展组平均值，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 冠状动脉病变进展组与无进展组危险因素比较

3.冠状动脉病变进展与各因素的回归分析 以性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟、BMI、LDL-C、HDL-C、HbA1c、TC、TG为自变量，以冠状动脉病变是否进展为因变量，进行Logistic回归分析。分析结果显示男性(OR=4.8, 95%CI：4.25～5.16P=0.021)、糖尿病(OR=4.048,95%CI：3.827～4.324,P=0.008)、吸烟(OR=3.966, 95%CI：3.345～4.532,P=0.046)、HbA1c(OR=59.044, 95%CI：56.34～62.56,P<0.005)是冠状动脉病变进展的危险因素(表2)。

表2 冠状动脉病变进展的多因素Logistic回归分析

讨 论

随着人们生活方式的改变以及水平的提高，冠心病的发病率及死亡率逐年剧增，并有年轻化趋势，严重影响了患者生活质量。由于反复复查冠状动脉造影使得造影剂肾病等并发症风险也增加，因此延缓冠状动脉病变进展，减少冠状动脉事件发生，意义非常重要。除了规律服用冠心病二级预防药物治疗外，控制促进冠状动脉病变进展的危险因素也非常重要。

冠心病的发病率有性别差异，男性一般高于女性，男女比为2.5～5∶1，女性在绝经期前冠心病发病率明显低于男性，这是由于雌激素有加速脂质清除，抑制动脉粥样硬化的作用[5]。另外,男性由于吸烟、工作压力大、精神紧张等因素，也导致冠心病发病率高于女性。我们的研究结果显示，冠状动脉病变进展组男女比例为70%vs. 30%，无进展组男女比例为42%vs. 58%，P<0.05，差异有统计学意义，说明男性较女性更易发生冠状动脉病变进展。多因素回归分析也证实男性是冠状动脉病变进展的危险因素(OR=4.800, 95%CI：4.250～5.160,P=0.021)。

有研究证实吸烟是动脉粥样硬化的危险因素[6-8]，Pawe等[7]发现吸烟能明显增加冠状动脉钙化积分。还有研究发现，被动吸烟能使冠心病发病风险增加30%，主动吸烟增加80%[8-9]。本研究显示冠状动脉进展组与无进展组相比，吸烟者比例明显增加，分别为(34.9%vs. 11.5%，P<0.005)，差异有统计学意义。多因素回归分析也证实吸烟是冠状动脉病变进展的危险因素(OR=3.966, 95%CI：3.345～4.532,P=0.046)。由此可见，对于已经患有冠心病的患者，戒烟可一定程度减缓冠状动脉病变进展。

众所周知糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者冠状动脉粥样硬化发生更早，进展更快，预后更差。中国约70%以上的冠心病患者合并高血糖，糖尿病患者中约80%死于心血管疾病[10-11]。多项研究认为糖尿病既可增加PCI术后支架内再狭窄率，同时也能增加非PCI血管病变进展[12-13]。糖尿病患者接受PCI治疗时发生慢血流和无复流的概率也高于非糖尿病者，更难达到心肌细胞层面的血流灌注[14]。本研究结果显示冠状动脉病变进展组糖尿病患者比例明显高于非进展组，分别为(65%vs. 31%，P<0.001)差异有统计学意义。同样多因素回归分析也证实，糖尿病是冠状动脉病变进展的独立危险因素(OR=4.048, 95%CI：3.827～4.324,P=0.008)。

血糖在冠状动脉病变进程中起到重要的作用，但容易受到多种因素的影响，波动较大。糖化血红蛋白是糖尿病患者最容易检测的生物标记物之一，其主要形式为HbA1c，反应近2～3个月血糖控制情况。有研究表明[15-16]HbA1c水平升高是冠心病的危险因素。但以往的几项大型随机临床试验结果显示，强化治疗HbA1c并没有降低大血管事件发生率[17-19]。因此，目前关于HbA1c水平与冠心病发病风险之间的关系尚不清楚。我们的研究发现，冠状动脉进展组糖尿病患者HbA1c较无进展组明显升高，分别为[(8.2±1.0)%vs. (6.4±0.8)%，P<0.05]，差异有统计学意义，表明糖尿病患者HbA1c越高发生冠状动脉病变进展的风险越高。多因素回归分析也表明HbA1c是冠状动脉病变进展的危险因素(OR=59.44, 95%CI：56.34～62.56,P<0.001)，因此我们认为对于糖尿病患者强化降低HbA1c治疗，有延缓冠状动脉病变进展的获益。

以往的流行病学调查和临床研究证实[20-21]，高血压是冠心病最主要的危险因素，我们的研究发现，冠状动脉病变进展组与无进展组合并高血压比例分别为(76.7%vs. 76.9%，P=0.576)，差异无统计学意义，且多因素回归分析也提示高血压与冠状动脉病变进展相关性不大(P=0.902)。与以往的研究结果不同，可能因为我们的研究仅考虑高血压病史，未细化到两组患者血压控制情况。

以往的研究认为，肥胖可能参与冠状动脉病变进展[22]。我们的研究结果显示冠状动脉病变进展组BMI为(26.1±3.4) kg/m2，非进展组为(24.9±3.0) kg/m2(P=0.604)，差异无统计学意义，但进展组BMI平均值较非进展组轻微升高，提示BMI高的患者冠状动脉病变进展的风险相对大一些，但差异无统计学意义，多因素回归分析与该结果吻合(OR=1.270, 95%CI：0.985～1.638,P=0.065)。

大量临床实验、流行病学、基因研究的证据表明，LDL-C升高是动脉粥样硬化的主要危险因素。2019年ESC血脂异常管理指南，对LDL-C的控制目标提出了更为严格的推荐建议，对于极高危的患者LDL-C目标值为<1.4 mmol/L，如果动脉粥样硬化性心血管病患者经过最大耐受量他汀治疗后，2年内仍出现复发性血管事件，可考虑将LDL-C降至<1.0 mmol/L，可见LDL-C对动脉粥样硬化的作用非常大。本研究纳入的两组LDL-C平均值[(2.23±0.9)vs. (2.0±0.6)mmol/L，P=0.52，差异无统计学意义。但两组大部分患者LDL-C均未达到我国2016年制定的血脂防治指南规定的，极高危人群LDL-C<1.8 mmol/L的目标，进展组达标率仅28%，无进展组达标率42%，P=0.06，可能由于样本量偏小，虽然差异无统计学意义，但无进展组较进展组LDL-C达标率明显升高。按照ESC规定的极高危人群LDL-C目标值<1.4 mmol/L，冠状动脉进展组与无进展组达标率分别为9%vs. 23%，P<0.05，差异有统计学意义。虽然两组患者LDL-C平均值无明显差异，但是LDL-C<1.4 mmol/L的患者比例，无进展组较有进展组显著增加，说明控制LDL-C<1.4 mmol/L确实能够延缓冠状动脉病变进展。因此患者应该更加积极、严格地控制LDL-C水平，通过增加他汀剂量或联合使用依折麦布，尽量使LDL-C达标，以延缓冠状动脉病变进展。

TG、TC、HDL-C在冠状动脉进展组与无进展组之间比较均无统计学差异(P分别为0.92、0.835、0.52)，多因素回归分析也提示这些指标与冠状动脉病变进展关系不大(P均>0.05)，说明这些血脂指标不是冠状动脉病变进展的主要决定因素。

通过研究发现，男性、吸烟、糖尿病、HbAlc、LDL-C达标率在冠状动脉进展组和无进展组之间存在明显的差异，多因素回归分析也证实这些指标是冠状动脉病变进展的危险因素。因为性别与生俱来，糖尿病病史也具有家族遗传性，而吸烟及HbA1c、LDL-C是可控因素，因此对于冠心病患者进行戒烟、控制HbAlc水平以及尽量使LDL-C达标对减缓冠状动脉病变进展非常重要。