老刘复诊记

星子

“大夫，都一星期了还不见好，我这焦虑症是不是又重了？昨天我吃花生米时，手抖得厉害，很难夹起花生米，你说，我身体是不是出了问题？我以后会不会就生活不能自理了？还会大小便失禁……” 说到这里，老刘声音里都带着哭腔，眼中闪着泪花。

“你别着急，你看，你之前检查过身体，都是健康的，而你昨天夹不住花生米是因为手抖得厉害，而手抖是因为你的焦虑症导致交感神经兴奋，所以，夹不住花生米并不是因为你身体出了问题，而是因为你的焦虑症。”我回答道。

“哦，你 这样说我能理解。可是，我都吃了快一周的药了，怎么还是不见好呢？”老刘还是很担心。

“药物发挥作用需要一段时间，一般2-4周起效，并且，为了减少不良反应，药物咱得一点点增加到治疗量，你这才用了一周的药物，对不对？”我问到。

“这倒是，上次你也是这样说的。可我还是担心好不了，觉得一点变化都没有，感觉还是整天心烦意乱的。”老刘说到。

“焦虑症这个病的一大特点就是让人更加担心，把事情往糟糕的方向想。你现在担心好不了、觉得一点变化都没有，也是这个病的一个特点。所以，是你的焦虑症让你有这样的担心。但是，这样的想法和担心跟现实情况是不是一致的呢？这一点是值得推敲的。其实，我今天已经注意到你这次跟上次的变化了，至少今天能够踏实地坐在椅子上了—今天还担心自己发疯吗？”我问道。

记得第一次来诊时，老刘根本不能坐到椅子上，这个四十多岁的大老爷们儿没说几句竟嚎啕大哭，断断续续地讲述了一大堆莫名的担心、恐惧。临走时还不住地问：“大夫，我会不会疯？大夫你要说实话啊！……大夫，我的病是不是严重得治不了了？……别，你还是别说了，我怕我承受不住！”

听我这样讲，老刘不好意思地摇了摇头。

“你现在服用药物，等药物起效后，可以帮你对抗焦虑症，与此同时，你自己也可以做点什么来对抗焦虑症。上次我告诉你可以运动运动。今天我再教你一个办法，区分你的想法跟现实情况是不是相符合，或者在多大程度上相符合。”我接着说。

“大夫，我？能行吗？”老刘有点不相信。

“当然可以。你看，拿我们刚才说的这些来看，刚才你觉得自己经过一周的药物治疗，一点都没有好，这是你的想法。但是现实情况却是你能坐住了，也不担心自己发疯了，现实情况跟想法是不一样的。当你了解了现实情况后，现在你的想法也改变了，也觉得自己好了一点了，对不对？是什么让你的想法发生了变化？是我们找到了反对你的最初的想法的证据—现在你能够坐下来，也不那么担心自己发疯了，是不是？”

“对，对，对。”老刘连连点头。

“因此，当我们出现一个担忧的想法的时候，可以试着看看这个想法和现实情况是不是相符合，或者在多大程度上相符合。比如像刚才一样找找看有没有支持它和反对它的证据。”我接着说。

“那我找不到反对的证据怎么办？”老刘又开始担心了。

“你看，你的焦虑症又出来为你说话了。你现在开始担心找不到反对证据。那么，我们就找一找这个担心想法的支持证据和反对证据。”我坚定地看着老刘说道。

“呃……支持证据是我现在确实是这样想的……哦，不，是焦虑症让我这样想的;反对证据是，我还没有去找就这样想，是没有理由的，而且您刚才已经带着我找到了一些反对证据。”老刘慢慢地说着，边说边忐忑地看着我。

“嗯嗯，非常好，你看，刚才你还认为自己找不到反对证据，现在已经不那么肯定了，对不对？还有其他可能性吗？”

“我还可以继续这样的练习。”老刘说道。

“好，非常好。刚才你因为昨天吃花生米夹不住而担心自己会发展到生活不能自理，试试看，这个想法有什么支持证据和反对证据。”

“嗯，支持证据是我确实夹不住花生米。反对证据是我在医院的检查都没有问题，我因为太紧张手抖才夹不住的，我正在接受治疗，手抖可能会变好。大夫，我说的这些对不对？”老刘边说，边看着我。

“当然对了，非常好。看看，只有一个支持证据，至少有三个反对证据，你还会对发展到生活不能自理有多相信？”我问道。

老刘不好意思地笑了。

“那么，还有没有其他可能性？”我问。

“其他可能性？……哦，可能我以前也没有太注意过是不是能夹住花生米，而现在注意到自己夹不住。”

“嗯嗯，非常棒。”我点了点头，“这次回家之后，你除了吃药，就多了一个可以战胜焦虑症的武器了。”

“好的，谢谢大夫，我回去试试。”老刘高兴地走了。

案例背景

老刘患的是广泛性焦虑障碍。

广泛性焦虑障碍的主要临床特征是对多种境遇的过分焦虑和担忧，同时伴有不安、肌肉紧张和行为的改变。严重的患者常常表现为眉头紧锁、姿势紧张、坐立不安甚至伴有震颤，皮肤苍白，手脚心出汗，且容易悲观、哭泣，但不一定是心境低落，实际是焦虑不安的反应。

其治疗原则主张综合治疗，即药物治疗结合心理治疗。

在治疗早期阶段，与医师讨论对许多患者有治疗的作用。会谈时间不一定很长，但需要让患者感到自己被倾听、被理解。

上文中，醫生对患者的手抖做出了分析和解释，减轻了患者的担忧。医生还与患者简单地讨论了想法与现实的区别，通过寻找支持证据和反对证据的方法来挑战担忧的想法，这来自认知行为治疗的技术。认知行为治疗是目前证据最多的心理治疗方法。

对于初次接受治疗的患者，治疗依从性往往不理想，因此需要告诉患者每天按时服药，某些药物需要几周后才能起效，症状改善后需要继续服药，指导患者如何处理不良反应和其他治疗问题，安排日常娱乐活动或自己喜欢的体育运动，等等。