临时支架介入治疗食管良性狭窄的优势探讨

赵石垒 马会军 陈 琛 姚阳端 王子默 王向阳 唐爱英

(1.许昌市中心医院 介入科 许昌 461000；2.许昌市中心血站 许昌 461000)

食管良性狭窄(avascular necrosis of femoral head，ANFH)是指各种原因引起的食管狭窄导致吞咽困难的一类疾病，常见的包括化学性灼伤、贲门失迟缓症、食道及贲门肿瘤术后吻合口狭窄等[1]。食管良性狭窄非外科手术治疗方法包括保守治疗，常用消炎利水合剂，但效果多不理想，其次为介入治疗。包括球囊扩张与内支架治疗，对食管良性狭窄过去多采用 X 线下球囊导管扩张治疗, 短期疗效好，但中远期效果差[2]。随着内支架技术的不断发展, 食管良性狭窄的内支架治疗应用开始增多。本文针对连续收治的我院有完整资料的此类患者44例，随机分两组分别采用两种方法，进行疗效对比，临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2014年1月～2017年12月我科连续收治的有完整资料的44例保守治疗失败的食管良性狭窄患者，分为临时食管内支架置入术的患者22例，为观察组；应用食管内球囊扩张术的患者22例，为对照组。其中对照组患者22例，男14例，女8例；年龄22～76岁，平均年龄(49.4±12.8)岁；病程1～6月，平均(3.4±2.1)月；贲门失迟缓症者14例，化学灼伤者3例，食道癌术后吻合口狭窄者3例，贲门癌术后吻合口狭窄患者2例。观察组患者22例，男12例，女10例；年龄23～77岁，平均年龄(49.9±13.1)岁；病程1～6月，平均(3.3±2.0)月；贲门失迟缓症者14例，贲门癌术后吻合口狭窄患者4例，化学灼伤者2例，食道癌术后吻合口狭窄者2例。两组患者年龄、病程以及患病种类差异无统计学意义，两组具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组治疗方法

根据狭窄口大小，选择直径合适的扩张器进行扩张，一般开始时选择7mm、9mm及11mm扩张器进行扩张，沿导丝引入扩张器，将扩张器的有效部位送入狭窄部分，按照由细到粗的顺序进行扩张，最后一根扩张器在狭窄部分保留一段时间，然后连同导丝一并拔出，扩张过程中注意患者疼痛表现，若疼痛剧烈及时停止治疗。扩张治疗后保证内镜可顺利通过狭窄段，确定狭窄的长度及其特点。这样反复多次扩张，最初为每7d扩张一次，直到15mm扩张器可以顺利送过狭窄部，再延长扩张治疗间隔至15d、1个月，根据患者进食状况改变来调整治疗间隔时间，患者在治疗后2h即可进食。

1.2.2观察组治疗方法

经口咽部喷喉麻醉后导丝导引下，5F C2导管导引下导管进入食道狭窄上段成功，经导管造影确认狭窄部位及其长度。导丝导引下，顺利通过狭窄部位，导管跟进，通过狭窄部位进入胃腔，造影并确认。22例球囊扩张者，换用长加硬导丝，撤回导管，沿导丝进入直径为16～20mm球囊，小心通过狭窄部位，透视下逐步扩张球囊，并确认狭窄处球囊腰峰消失，持续3min左右，后撤回导丝及球囊，22例支架置入者换用加硬腔道导丝，撤回导管，沿导丝进入支架输送系统，透视下小心经过口咽部，食道上段，小心通过狭窄部位，固定位置，确认合适后固定位置，小心释放支架，确认位置合适，后撤回导丝及支架输送系统。球囊扩张及支架置入患者均术后即刻口服造影剂行上消化道造影。手术完成后送回病房，手术当日禁食水，观察粘膜出血情况，术后第2日开始逐步进食。

1.3 疗效评价

观察患者术后1、3、6、12月门诊了解症状缓解情况并复查消化道造影，观察食管扩张效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0，所有的统计检验均为双侧检验，取α=0.05水准；计数资料采用χ2检验，定量资料采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后1月随访两组食管扩张效果接近，两组比较差异无统计学意义。但随访3月、6月、12月食管扩张效果观察组明显高于对照组，P<0.05，见表1。

3 讨论

狭窄形成本身与炎症与瘢痕关系密切，扩张治疗狭窄不是减少炎症，而是机械性挣开，所以应从源头上减少炎症的发生。传统治疗是药物无效时，改用外科手术对贲门肌层进行切割，其缺点是不能均衡切割，修复后易行成肌性瘢痕挛缩，出现再狭窄，用球囊扩张治疗，不易控制扩张程度，术中易产生食道撕裂穿孔大出血等严重并发症，术后易出现肌纤维弹性回缩再狭窄，疗效维持短，而自膨式支架扩张时，呈同心圆向四周发力，力量均衡，且支架采用记忆合金编织覆膜，故该方法疗效稳定[3]。

表1 两组术后随访食管扩张效果情况比较

1月3月6月12月观察组(n=22)15.31±1.2414.52±2.5412.45±1.6211.89±1.37对照组(n=22)13.43±1.168.59±2.187.17±0.986.74±0.95P>0.05<0.05<0.05<0.05

该术患者多体质较差，但术前应注意做好营养支持，胃肠道准备，避免返流引起的误吸及窒息发作，术中应注意操作仔细、轻柔，避免粗暴操作，导致消化道穿孔及粘膜大出血，支架位置定位准确，避免支架移位。两组有部分患者手术当日粘膜损伤，少许痰中血丝，术后3日内自行缓解，本文中患者均无大出血及吻合口撕裂发生，术后应注意逐步改善饮食，及支架不适应问题，可予以对症支持处理[4]。本研究中术后1月随访两组食管扩张效果接近，两组比较差异无统计学意义。但随访3月、6月、12月食管扩张效果观察组明显高于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。食管良性狭窄过去应用较多的主要是球囊导管扩张术，该法短期效果好，而中远期疗效欠佳。导致疗效不佳的主要原因是食管再狭窄，食管良性狭窄扩张后，由于肌组织弹性回缩，绝大多数病人都要发生再狭窄，不发生再狭窄情况比较少见，部分病人不过是再狭窄并未到扩张前状况而已。对于治疗刚结束时，修复组织较软，较容易扩张，球囊扩张与临时支架患者在效果上没有明显的区别，随着时间的推移，修复组织逐渐变硬，局部肌肉瘢痕组织弹性回缩、粘连，球囊扩张后又出现吞咽困难。而支架置入超过2周的患者，撕裂的食道组织修复时是在支架扩张下完成，故治疗效果较稳定。

本技术方法主要针对于球囊扩张对比优势，主要包括如下方面：(1)支架置入相当于多次球囊扩张，可减轻患者经济负担及创伤次数；(2)支架扩张持续时间久，从而达到更持久的疗效，中远期的有效率有明显优势，可更好的避免狭窄部位再次回缩粘合复发；(3)支架为温度记忆合金支架，为逐步温和持续扩张，患者难受性更好，穿孔及撕裂的并发症更少[5]。一般球囊扩张治疗复发时间间隔从1～3个月不等，通常都需要治疗2～3次，但支架扩张的持续时间延长，相当于持续扩张定型，一般于术后2周～1月将支架取出。

综上所述，临时食管内支架置入术，较球囊扩张术，有更好的中远期疗效，能更持久的改善食管狭窄状况，使手术疗效提高，此方法操作安全、易行、效果持久，值得临床推广。