无创正压通气结合连续血液净化对心衰合并急性肾衰竭患者预后的影响

陈世金 谭达安 邓舒然 徐兆伟

(广东省怀集县人民医院急诊科 肇庆 526400)

急性肾衰竭是肾功能短时间内因多种病因急剧下降，水电解质紊乱，体内毒性代谢物蓄积的临床综合征[1]。临床上大部分心衰患者常合并肾衰竭，而心衰可因肾衰竭引起的体内水潴留出现加重现象，形成恶性循环[2～3]。目前，由于心衰合并急性肾衰竭患者对常规的利尿、强心等治疗不敏感，常在此基础上给予患者连续性血液净化治疗或无创正压通气治疗，且均具有一定的临床治疗效果，但临床关于两种方法联合治疗的相关报道较少[4～5]。因此，本研究探讨无创正压通气结合连续血液净化对心衰合并急性肾衰竭患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数表法将2016年10月～2018年1月于我院接受治疗的130例心衰合并急性肾衰竭患者分为对照组和观察组，各65例。对照组男33例，女32例；年龄43～75岁，平均年龄(58.97±7.53)岁；其中高血压性心脏病20例，缺血性心肌病16例，扩张型心肌病15例，其他14例。观察组男34例，女31例；年龄45～74岁，平均年龄(59.52±66)岁；其中高血压性心脏病21例，缺血性心肌病17例，扩张型心肌病15例，其他12例。对比两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]及《急性肾损伤诊断与分类专家共识》[7]中相关诊断标准者；对本研究知情并签署同意书者。排除标准：不耐受鼻(面)罩者；伴有免疫性疾病者。

1.3 方法

两组患者均给予维持水电解质平衡、维持酸碱平衡、利尿、平喘、解痉、强心、祛痰等常规治疗。

1.3.1对照组

在常规治疗基础上，使用由德国贝朗公司生产的DIAPACT CRRT机及Diacap Acute滤器对患者实施连续血液净化治疗：进行8h～1d连续静脉-静脉血液滤过，建立血管通路(通过动静脉穿刺建立)，留置双腔管，向静脉输入碳酸氢盐透析液做反渗水处理(通过前后稀释的方式)，将血流量控制在每分钟200～250ml，设置透析流量(约为患者体重的5%)为3～4L/min，并控制置换液总量(>30L)，且需给予患者肝素抗凝。

1.3.2观察组

在以上治疗基础上，使用双水平正压通气呼吸机(BiPAP)对患者实施无创正压通气治疗：选择适合患者面型的鼻(口)罩，连接呼吸机，设置呼吸机参数：X/T(模式)，12～18次/min(频率)，初始呼气相气道正压为4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸气相气道正压为8～10cmH2O。通气时可对通气压力进行适当调节(根据患者通气及氧合状态而定)，在患者耐受情况下增加2cmH2O/5min，可调节呼气相气道正压及吸气相气道正压至4～10cmH2O、15～20cmH2O；于患者症状改善后可根据患者具体状况(动脉血气分析指标、血氧饱和度)调整。可于患者意识清楚、咳痰有力且动脉血气分析指标平稳后撤机。

1.4 观察指标

记录两组治疗前及治疗结束后心功能指标：左心射血分数(LVEF)、心排出量(CO)水平。使用荧光免疫法对患者血浆Na+、K+、血浆脑钠肽(BNP)水平进行测定。治疗结束后随访2年并记录两组再入院情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 心功能指标及血浆Na+、K+、BNP水平

相比对照组，观察组LVEF、CO水平均较高，血浆Na+、K+、BNP水平均较低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

时间组别LVEF(%)CO(L/min)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)BNP(ng/L)治疗前对照组(n=65)36.68±3.852.86±1.47149.65±3.304.26±0.211823.52±499.17观察组(n=65)35.71±3.522.58±1.85150.44±3.194.28±0.201821.96±501.65t1.4990.9551.3880.5560.018P0.1360.3410.1680.5790.986治疗后对照组(n=65)45.18±4.153.47±1.19142.36±5.093.71±0.241462.01±223.64观察组(n=65)51.96±3.304.75±1.02135.08±4.083.55±0.18583.85±146.54t10.3106.5848.9974.30026.480P0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 预后情况

治疗后随访2年，对照组再次住院患者为19例(29.23%)，观察组再次住院患者为8例(12.31%)。相比对照组，观察组再次住院率较低，差异具有统计学意义(χ2=5.656，P=0.017)。

3 讨论

心衰即心力衰竭，主要是因心脏收缩、舒张功能出现障碍，加重了心脏负荷导致了心脏循环障碍症候群，且随着病情的加重，患者常出现肾脏血液灌注不足、肾瘀血现象，进而对肾功能造成损伤[8～9]。心衰患者极易引发肾衰竭，而肾衰竭则会继续加重心衰患者病情，进一步提高了临床治疗难度。以往，临床常采用利尿、吸氧、降压、扩血管等方式进行治疗，但其临床治疗效果并不佳，因此，治疗方式的选择对该病患者而言极为重要。

无创正压通气是一种将不同压力分别施加于自主呼吸的吸气相、呼气相的通气方式，而在吸气相时，吸气功耗可通过增加肺泡通气量的方式得到降低，加强二氧化碳排出，并通过增加功能残气量(呼气相时)改善氧合[10]。连续性血液净化是一种现代化血液净化技术，主要是通过血液净化机将水及有害分子物质连续性缓慢、等渗、全面清除[11]。本研究联合使用无创正压通气及连续性血液净化治疗心衰合并急性肾衰竭患者，结果显示，与对照组相比，观察组LVEF、CO水平均较高，血浆Na+、K+、BNP水平及再次住院率均较低，可见给予心衰合并急性肾衰竭患者无创正压通气结合连续血液净化治疗可有效改善患者LVEF、CO水平及血浆Na+、K+、BNP水平，降低再次住院率。分析其原因在于，无创正压通气治疗可有效降低肺水肿程度、减轻钠水潴留，进而减轻心脏前后负荷，提高心脏排出量。连续血液净化治疗可有效消除高溶质分子功能并维持水电解质平衡，进而维持机体内环境稳定，从而降低患者心脏负荷[12]。以上两种方法联合使用可有效改善患者机体内环境、降低患者心脏负荷，改善心衰患者症状。

综上所述，实施无创正压通气结合连续血液净化治疗可有效改善心衰合并急性肾衰竭患者心功能及血浆Na+、K+、BNP水平，降低再次住院率，预后较好，值得推广应用。