第二产程预防性使用葡萄糖酸钙在降低单胎初产妇产时及产后出血量的作用

刘 畅，贾 茹，郑晓明，王得玲

子宫收缩力是孕妇临产过程中最重要的产力，良好的子宫收缩不仅对临产孕妇的正常产程至关重要，还与母儿结局密切相关，尤其孕妇在进入第二产程后对子宫收缩的依赖更加明显，此时的子宫收缩在频率和强度方面均有较大程度的加强，若出现子宫收缩乏力则可能导致产程异常、产后出血、肩难产等母儿严重并发症。

产后出血严重威胁孕产妇的生命安全，是产科最常见的急症之一，处理不及时极可能引起母体失血性休克、凝血功能障碍等一系列严重并发症，甚至死亡[1]。子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因，而子宫收缩依赖于子宫平滑肌的节律性收缩和舒张，其中钙离子参与这一生理过程，若出现钙离子缺乏，则容易导致子宫收缩异常[2-3]。据文献报道，低钙血症容易导致子宫收缩乏力，不仅容易引起临产中的孕妇难产，而且会增加孕产妇产后出血的概率[4]，而及时补充钙剂则可有效地调节子宫收缩情况，并可改变子宫出血的状态[5]。据文献报道，临床上在处理子宫收缩乏力引起的产后出血时，在使用宫缩剂的同时应考虑补充钙剂[6]，而陈芬霞[7]的研究则表明，同时使用宫缩剂和钙剂比单独使用宫缩剂在防治产后出血方面效果更明显，可以有效减少产后出血量。

目前，预防性补充钙剂是否可以有效降低产时及产后出血情况尚无定论，也无相关研究提供参考，但通过钙对子宫收缩调节的作用机制和既往研究，笔者推断在临产孕妇进入第二产程后预防性补充钙剂可以增强子宫的收缩状态，从而在预防或治疗产后出血方面有一定的作用。故本研究以天津市第一中心医院（我院）产科收治的单胎孕足月初产妇为研究对象，分析第二产程预防性使用葡萄糖酸钙对其在产时及产后出血量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准：单胎，孕足月，头位，无阴道分娩禁忌证，无严重合并症或并发症，已临产且进入第二产程者。排除标准：既往有胎儿畸形、死胎、死产史，第一产程中胎心监护为持续Ⅱ型不改善或Ⅲ型，宫缩过频伴或不伴胎心减速，第二产程需转行剖宫产终止妊娠者。根据纳入标准，随机将2018年8月—2019年5月在我院产科住院的单胎孕足月临产后进入第二产程的孕妇613例分为治疗组（306例）和对照组（307例）。其中治疗组第一产程中胎心监护持续Ⅱ型不改善8例，宫缩过频2例，第二产程转行剖宫产14例，该24例患者被排除；对照组第一产程中胎心监护持续Ⅱ型不改善11例，宫缩过频3例，第二产程转行剖宫产19例，该33例患者被排除。故治疗组282例孕产妇、对照组274例孕产妇纳入本研究。

1.2 治疗方法治疗组孕妇在确定进入第二产程后立即给予静脉滴注1 g葡萄糖酸钙，具体使用方法为将1 g葡萄糖酸钙溶解于100 mL 5%葡萄糖注射液中，30 min内静脉滴注完毕。对照组孕妇在进入第二产程后立即给予静脉滴注100 mL 5%葡萄糖注射液，30 min内静脉滴注完毕。

1.3 观察指标观察2组孕产妇的分娩结局和新生儿结局，分娩结局包括第二产程时间、第三产程时间、产时出血量、产后2 h出血总量、产后6 h出血总量、产后12 h出血总量和产后24 h出血总量。新生儿结局包括新生儿体质量、新生儿脐动脉血pH值、新生儿1 min Apgar评分和新生儿脐动脉血钙浓度。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析。正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料用例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕产妇一般情况比较2组孕产妇年龄、孕次、孕周和第一产程时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组孕产妇一般情况比较 （±s）

表1 2组孕产妇一般情况比较 （±s）

组别 n 年龄（岁） 孕次（次） 孕周（周） 第一产程时间（h）治疗组 282 28.14±3.24 1.61±0.87 39.51±0.81 9.02±3.63对照组 274 27.99±3.57 1.58±0.79 39.55±0.85 9.20±3.96 t 0.539 0.419 0.642 0.586 P 0.590 0.676 0.521 0.558

2.2 2组孕产妇产时及产后不同时间出血总量的比较治疗组的产时出血量和产后2 h、6 h、12 h、24 h出血总量低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 2组孕产妇第二、三产程时间和新生儿结局比较治疗组第二、三产程时间比对照组短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2组新生儿体质量、新生儿脐动脉血pH值、新生儿1 min Apgar评分和新生儿脐动脉血钙浓度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.4 2组孕产妇给药后不良反应事件比较2组孕产妇均观察到有一定的不良反应，主要表现为局部血管疼痛、心悸、恶心或呕吐的消化道症状。2组孕产妇局部血管疼痛、心悸、恶心或呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2组孕产妇均无过敏反应发生。见表4。

表2 2组孕产妇产时及产后不同时间出血总量的比较 （mL，±s）

表2 2组孕产妇产时及产后不同时间出血总量的比较 （mL，±s）

组别 n 产时出血量 产后2 h出血总量 产后6 h出血总量 产后12 h出血总量 产后24 h出血总量治疗组 282 212.55±90.62 245.53±89.30 273.01±88.72 291.03±88.48 310.96±88.68对照组 274 250.04±89.03 297.66±91.36 327.77±91.20 345.84±90.46 366.02±90.32 t 4.918 6.804 7.177 7.223 7.254 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 2组孕产妇第二、三产程时间和新生儿结局比较 （±s）

表3 2组孕产妇第二、三产程时间和新生儿结局比较 （±s）

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表4 2组孕产妇给药后不良反应事件比较 [例（%）]

3 讨论

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产者≥1 000 mL，是分娩严重并发症，若不及时救治，可能发展为失血性休克、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡，是我国孕产妇死亡的首要原因[8]。子宫收缩乏力是导致产后出血的最常见原因，故积极防治子宫收缩乏力性产后出血是降低孕产妇死亡率、提高分娩质量的关键。钙对维持正常的子宫收缩至关重要，若产程中出现低钙血症则易导致子宫收缩乏力。而据文献报道，妊娠期妇女容易处于低钙状态，妊娠晚期更为明显，原因主要有以下3个方面：①胎儿生长发育需要从母体吸收大量的钙，尤其胎儿进入妊娠中晚期对钙的需求量急剧增加，使得母体处于钙相对缺乏的状态[9]；②孕妇孕期血液处于稀释状态，以妊娠晚期为著，血液稀释使血钙浓度相对降低[10]；③孕期肾小球滤过率增加，而肾小管重吸收率并未相应增加，导致尿钙排泄增多[11]。所以临产后的孕妇若已处于钙缺乏状态，则容易出现子宫收缩乏力，从而导致产后出血发生率以及出血程度增加。理论上，对有子宫收缩乏力倾向的孕妇及时补充钙剂则可以加强子宫收缩，从而预防或治疗因子宫收缩乏力导致的产后出血，而实际上，临床提前判断孕妇是否处于有子宫收缩乏力倾向的状态并无有效方法，而一旦孕妇处于子宫收缩乏力状态引起出血时常常进展迅速，有时出血十分凶猛，一旦发生则直接进入抢救流程，无需再去耗时诊断。已有研究表明宫缩剂联合葡萄糖酸钙对单独使用宫缩剂在防治产后出血方面效果更好[7]，故我们推测，在临产孕妇进入第二产程即预防性补充葡萄糖酸钙可以一定程度上降低子宫收缩乏力导致的产时和产后出血量，对于防治产后出血方面有临床意义。

孕妇的年龄、孕次、孕周和第一产程时间是与产后出血相关的母体因素，而在本研究中，治疗组和对照组孕妇的年龄、孕次、分娩孕周和第一产程时间比较差异无统学意义，具有可比性。而新生儿体质量是与第二产程时间、产时及产后出血量相关的胎儿因素，在本研究中，治疗组新生儿平均体质量与对照组比较差异无统计学意义，说明在本试验中新生儿的体质量并不是影响第二产程时间和产时及产后出血量的干扰因素。

本研究治疗组282例孕妇第二产程、第三产程时间均短于对照组，说明第二产程预防性使用钙剂可加速第二、三产程的进展，因为上述2组新生儿的体质量并无差异，所以其中最大的可能便是钙剂的预防性使用提高了子宫收缩的质量（宫缩频率或者强度加强）。更重要的是，从产时及产后24 h内的不同时间点阴道出血总量的对比来看，治疗组产时和产后 2 h、6 h、12 h、24 h 出血总量均少于对照组，差异均有统计学意义，这说明第二产程预防性使用葡萄糖酸钙确实可降低孕产妇的产时及产后24 h内不同时间点的出血量，对产后出血的发生有预防和一定的治疗作用。进一步分析发现，2组产后2 h出血总量差异最大，之后的时间点差距并未进一步增大，说明第二产程预防性使用葡萄糖酸钙在产时及产后2 h发挥的作用最明显。

需要说明的是，第二产程中预防性使用葡萄糖酸钙是否可增强宫缩目前尚无客观的评判标准，因为单纯根据孕妇对宫缩的主观体验和胎心监护仪器描记的宫缩曲线图都不能客观、精确地反映宫缩的改变，但是不可否认从本试验结果中可以清楚地看到第二产程中预防性使用葡萄糖酸钙可加速第二、三产程进展，并减少产时及产后24 h内不同时间点的出血总量，结合先前的理论知识，最大的可能就是预防性使用葡萄糖酸钙确实增强了子宫收缩。另一方面，笔者也担心增强的子宫收缩可能会造成胎儿宫内缺氧甚至胎儿窘迫的发生，于是本研究监测每名新生儿的脐动脉血pH值和新生儿出生后1 min Apgar评分，因为新生儿的脐动脉血pH值联合新生儿出生后1 min Apgar评分是反应新生儿在宫内酸碱状态的客观指标[12]。研究结果证明治疗组新生儿脐动脉血pH值和新生儿出生后1 min Apgar评分并未降低，与对照组比较差异无统计学意义，说明第二产程预防性给予葡萄糖酸钙并没有影响临产胎儿的宫内氧合以及酸碱状态，同时也表明即使第二产程中预防性地使用葡萄糖酸钙增强了子宫收缩，这种子宫收缩对胎儿而言是安全的。另外，可能会有人担心，第二产程补充钙剂可能造成新生儿高钙血症，从而对新生儿造成危害。由于新生儿出生后脐血方便留取，本研究中检验了新生儿脐动脉血钙浓度，发现2组新生儿脐动脉血钙浓度差异无统计学意义，所以第二产程补充葡萄糖酸钙不会导致新生儿血钙水平异常，是安全的。

本研究也观察到第二产程干预后出现的一些不良事件，主要表现为局部血管疼痛、心悸和恶心、呕吐的消化道症状，但是通过2组的对比发现，这些差异均无统计学意义，说明这些不良事件的发生并不是钙剂造成的。结合平常观察到的其他孕妇在第二产程中的临床表现，推测孕妇产生的局部血管疼痛与输液有关，心悸和恶心、呕吐的消化道症状与孕妇进入第二产程本身有关，而与静脉滴注葡萄糖酸钙或葡萄糖注射液关系并不密切。另外，在观察中无一例患者出现过敏反应，说明该项治疗存在过敏反应的可能性并不大。

综上综述，第二产程中预防性使用葡萄糖酸钙既加速了第二、三产程的进展，也降低了单胎临产的初产妇产时及产后24 h内出血总量，且是安全有效的，值得临床上积极地实践。