胫骨平台骨折合并软组织损伤的诊断与治疗

李帅杰，蔡龙，刘晓虎，向川

胫骨平台骨折作为一种常见的膝关节内骨折，约占全身骨折的1%［1］，是由于内、外翻暴力及纵向暴力导致［2］。由于骨折部软组织包裹少，受伤时的暴力常导致其软组织损伤。如果不能及时正确地处理软组织损伤，可能会造成患肢功能障碍，甚至截肢的后果。本文回顾性分析了山西医科大学第二医院2014年4月—2017年9月治疗的82例胫骨平台骨折合并软组织损伤患者的资料，并进行分析，为胫骨平台骨折合并软组织损伤的诊断和治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）因创伤导致胫骨平台骨折合并1处或者多处膝关节周围软组织损伤者；（2）术后至少接受1年随访者；（3）术前、术后临床资料和影像学资料齐全者。排除标准：（1）临床资料不完整或不接受随访者；（2）术前或术后出现严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病者；（3）受伤前患有严重膝关节骨性关节炎者。选择2014年4月—2017年9月在山西医科大学第二医院住院治疗的胫骨平台骨折合并软组织损伤患者82例为研究对象，其中男52例，女30例；年龄16～71岁，平均年龄（43.7±14.0）岁；致伤原因：车祸伤51例（62.2%），摔伤23例（28.0%），重物砸伤4例（4.9%），运动伤3例（3.7%），击打伤1例（1.2%）；按照Schatzker分型［3］：Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型30例，Ⅴ型12例，Ⅵ型7例；合并内侧半月板损伤36例，外侧半月板损伤31例，前交叉韧带损伤21例，后交叉韧带损伤19例，内侧副韧带损伤22例，外侧副韧带损伤24例，腓总神经损伤7例，髌韧带损伤2例，腘动脉损伤3例，骨筋膜室综合征2例。根据Schatzker分型情况，分析6种分型患者术前一般资料、围术期指标、软组织损伤分布情况及多处软组织损伤情况。

1.2 诊断方法及诊断经过 胫骨平台骨折合并软组织损伤诊断分为以下3种：（1）早期诊断：在入院早期，通过对患肢进行X线检查及膝关节病理学检查发现胫骨平台骨折的同时发现软组织损伤，而后通过磁共振成像（MRI）、血管造影确诊的患者。（2）延迟诊断：入院时只诊断为胫骨平台骨折，在行骨折术前准备或者行骨折切开复位内固定时发现合并有软组织损伤。（3）漏诊：骨折手术治疗完毕，在康复过程中发现膝关节软组织损伤。半月板损伤通过术中探查诊断；侧副韧带损伤可通过内外翻应力试验确诊。交叉韧带损伤可通过抽屉试验及Lachman试验和术中探查诊断。腓总神经损伤可通过症状和体征诊断。骨筋膜室综合征可通过较特异“5P”征诊断。腘动脉损伤可通过临床表现、血管超声、血管造影诊断。

1.3 手术方法

1.3.1 胫骨平台骨折的处理 采用腰硬联合麻醉，患肢常规使用止血带。骨折的治疗以骨折的解剖复位和坚强的内固定为原则［4］，复位后要尽量避免或者减少胫骨关节面台阶。迄今为止文献在关节面台阶可接受的程度方面没有达成共识，范围从0～2 mm［5］。进行内固定的患者中，对于SchatzkerⅠ型的骨折，使用松质骨螺钉固定或钢板结合螺钉固定。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胫骨平台骨折给予松质骨螺钉、支撑钢板固定。对于Ⅴ、Ⅵ型复杂骨折，治疗上可采用双侧切口、双侧钢板固定。对于63例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及2例Ⅴ型骨折，给予松质骨螺钉或钢板结合螺钉固定，对于8例Ⅴ型骨折和4例Ⅵ型骨折，给予双钢板固定，2例合并有胫骨后髁骨折的Ⅴ、Ⅵ型骨折，给予3块钢板固定。对于进行外固定的患者，骨折复位后安装跨关节外固定架固定。

1.3.2 半月板损伤 半月板是保证膝关节正常功能必要结构，只有半月板损伤不可修复时才考虑行半月板切除术［6］。半月板血管区域再生能力强，通过缝合修复损伤。而对于部分血管及无血管区行半月板部分切除。

1.3.3 侧副韧带损伤 22例内侧副韧带损伤患者中，4例为附着点撕脱骨折，将撕脱处血肿清理干净，撕脱的骨折块复位，采用带线锚钉将其固定于韧带上止点或韧带下止点处修复。1例体部损伤，采用韧带线缝合修复。其余17例经探查为部分断裂，可自行愈合，故未行手术修复。24例外侧副韧带损伤患者中有9例为上止点或下止点撕脱性骨折，予以带线锚钉修复；1例为其体部断裂，予以韧带线缝合；其余14例为部分断裂，予以保守治疗。

1.3.4 交叉韧带损伤 前交叉韧带损伤较后交叉韧带损伤多见，21例前交叉韧带损伤患者中，15例为胫骨附着点撕脱骨折，6例为韧带实质部损伤。19例后交叉韧带损伤患者中，8例为胫骨附着点撕脱骨折，11例为韧带实质部损伤。对于交叉韧带附着点撕脱骨折的患者，清除撕脱处血凝块，予以复位，置入2枚空心钉导针临时固定，C臂透视，如骨折复位满意，导针位置可，则顺导针拧入2枚空心钉。对于交叉韧带实质部分断裂的患者，取股薄肌肌腱、半腱肌经编制、捆扎、预牵张等操作后作为移植肌腱。连接胫骨、股骨隧道定位器，依次制备骨隧道。将移植肌腱或人工韧带连接韧带线穿入导针针眼，由导针牵引通过骨隧道。用可吸收螺钉拧入胫骨隧道和股骨隧道外口，门型钉挤压固定肌腱尾端。

1.3.5 腓总神经损伤 如果患者出现足下垂内翻；踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外侧和足背感觉减退或消失，术中应探查腓总神经。7例腓总神经损伤患者均为部分断裂，多是受伤时牵拉造成，术中适当松解保护，大多数患者预后较好。

1.3.6 髌韧带损伤 2例髌韧带损伤患者，均用可吸收0号缝合线缝合修复。

1.3.7 动脉损伤 对于胫骨平台骨折的患者，应早期、反复检查患肢血运情况。一旦出现足背动脉搏动消失、皮肤温度下降、皮肤苍白等临床表现时，应及时行手术探查患肢动脉。沿膝关节后正中切口探查腘动脉及其分支，寻找损伤处血管，夹闭腘动脉，并在无张力下进行端端吻合，如张力过大，需取对侧大隐静脉移植。2例患者腘动脉破损较小，行单纯修补术即可。

1.3.8 骨筋膜室综合征 采用内外侧联合切口，自腓骨头下3 cm处至外踝近端处广泛切开，逐层切开浅、深筋膜。由切口处分别切开肌间隔，分离小腿前侧、外侧、后侧浅层、后侧深层4个筋膜室，充分减压。探查肌肉有无坏死，清理失活组织。创面覆盖负压封闭引流技术（聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料）材料。

1.4 术后处理 术后常规使用抗生素3～7 d。术后康复可按照“早活动，晚负重”的原则进行［7］，患者术后第3天均开始进行股四头肌等长收缩训练和踝关节屈伸活动。进行钢板固定的患者术后2～3周开始在持续被动运动训练机（CPM）辅助下进行膝关节的被动持续活动。术后3周可拄双拐患肢不负重下地活动，术后6周根据骨折愈合情况和复查X线片逐渐负重。进行外固定架固定的患者术后4～6周拆除膝关节以上外固定。术后3个月根据X线片决定患肢是否可负重行走。

1.5 随访 随访时间为12～48个月，平均（25.1±12.7）个月，随访截止时间是2018-10-30。患者术后1个月、3个月、6个月到门诊复查1次，1年以后基本每半年来门诊复查1次。随访结果采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）评估疗效，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，≤59分为差［8］，以多次随访及门诊复查的HSS平均分为HSS评分。

1.6 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、髌韧带损伤分别延迟诊断6、6、7、2例，半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤分别漏诊2、1、1例，腓总神经损伤、腘动脉损伤、骨筋膜室综合征未延迟诊断及漏诊，本次调查患者延迟诊断及漏诊的发生率为30.5%（25/82）。不同Schatzker分型患者性别、年龄、侧别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 骨折围术期指标比较 不同Schatzker分型患者止血带使用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同Schatzker分型患者手术时长、失血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ型骨折的手术时长多于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折，Ⅵ型骨折的出血量多于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 软组织损伤分布情况 将本组患者软组织损伤分布情况按照Schatzker分型统计，具体的分布情况见表3。40例患者发生多处（2处及以上）软组织损伤，SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型多处软组织损伤率（多处软组织损伤患者数/该型患者总数）比较，差异无统计学意义（P=0.574），不同Schatzker分型的多处软组织损伤情况详见表4。

表1 不同Schatzker分型胫骨平台骨折伴软组织损伤患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data of tibial plateau fracture with soft tissue injury with different Schatzker classifications

表2 不同Schatzker分型胫骨平台骨折伴软组织损伤患者骨折围术期指标比较Table 2 Comparison of perioperative indexes of fracture of tibial plateau fracture with soft tissue injury with different Schatzker classifications

表2 不同Schatzker分型胫骨平台骨折伴软组织损伤患者骨折围术期指标比较Table 2 Comparison of perioperative indexes of fracture of tibial plateau fracture with soft tissue injury with different Schatzker classifications

注：与Ⅰ型比较，aP＜0.05；与Ⅱ型比较，bP＜0.05；与Ⅲ型比较，cP＜0.05；与Ⅳ型比较，dP＜0.05；与Ⅴ型比较，eP＜0.05

止血带使用时间（h）Ⅰ型 8 114±41 113±44 81±14Ⅱ型 13 127±47 258±137 88±22Ⅲ型 12 163±41ab 254±183 92±29Ⅳ型 30 135±49c 249±146 88±25Ⅴ型 12 177±55abd 285±195 103±30Ⅵ型 7 171±73abd 807±667abcde 116±35 F值 2.86 7.76 2.12 P值 0.020 ＜0.001 0.073 Schatzker分型例数手术时长（min）失血量（ml）

表3 不同Schatzker分型胫骨平台骨折伴软组织损伤患者软组织损伤分布情况（例）Table 3 Distribution of fracture of tibial plateau with soft tissue injury with different Schatzker classifications

表4 不同Schatzker分型胫骨平台骨折伴软组织损伤患者多处软组织损伤发生情况〔n（%）〕Table 4 Occurrence of tibial plateau fracture with multiple peripheral tissue injuries with different Schatzker classifications

2.4 随访结果 患者均在术后4～8个月骨性愈合，下肢力线基本正常。HSS评分：26例为优，29例为良，26例为可，1例为差，优良率为67.1%。

2.5 典型病例 患者，男，69岁，撞伤致左膝疼痛、肿胀伴活动受限。诊断：（1）左胫骨平台骨折（Schatzker Ⅵ型），（2）左膝关节半月板损伤。治疗：采用前外+后内侧双切口联合入路，行骨折切开复位内固定+半月板部分切除术。预后：患者术后积极进行康复治疗，2017年9月—2018年10月经数次随访及门诊复查，患肢膝关节HSS评分为优（86分）（见图 1～4）。

3 讨论

本组共计25例患者出现合并软组织损伤延迟诊断及漏诊，发生率为30.5%。本组出现较高的延迟诊断及漏诊率主要与以下几个因素有关：（1）患肢发生胫骨平台骨折后，由于疼痛明显、膝关节腔出血肿胀，加之膝关节周围肌肉保护性痉挛，患者常无法耐受抽屉试验、研磨试验等膝关节查体，且进行膝关节查体的患者阳性率也不高。（2）在初次接诊患者时临床医生过于依赖X线、CT等影像学辅助检查，忽视对患肢进行仔细的专科查体。（3）胫骨平台骨折与其合并的软组织损伤在临床表现上具有一定的相似性，临床表现较为明显的骨折掩盖了软组织损伤。在医生临床经验不足、警惕性不高的情况下，容易忽略针对膝关节周围韧带进行检查。（4）当患者合并颅脑、胸腹脏器损伤而且没有言语沟通能力时，医生专注于抢救致命性的损伤，没有及时进行专科检查。针对上述几个因素，笔者认为临床医生应该加深对本病的认识，提高警惕，把临床表现、专科查体、辅助检查相结合才能在第一时间确诊胫骨平台骨折时合并的软组织损伤。确诊为胫骨平台骨折的患者应联想到是否可能合并软组织损伤。对于全身多发伤的患者，当由其他科室转来骨科时应重新做全面细致的检查。SHEPHERD等［9］报道对无移位或极小移位的胫骨平台骨折患者行MRI检查发现40%的患者合并交叉韧带损伤，而80%的患者合并半月板撕裂。对于怀疑交叉韧带损伤的患者，可结合MRI和麻醉下前后抽屉试验及Lachman试验诊断。对于半月板可疑损伤的患者，由于骨折的存在会干扰半月板查体结果，所以可通过术前MRI和术中探查结果避免漏诊。对于侧副韧带可能损伤的患者，可在做完骨折复位内固定术后在麻醉状态下行内外翻应力试验确诊。

图1 术前左膝关节正侧位X线片Figure 1 Preoperative anteroposterior and lateral X-ray of the left knee joint图2 术前左膝关节三维重建Figure 2 Preoperative three-dimensional reconstruction of left knee joint图3 术后左膝关节正侧位X线片Figure 3 Anteroposterior and lateral X-ray of left knee joint after operation图4 术后6个月左膝关节正侧位X线片Figure 4 Anteroposterior and lateral X-ray of the left knee joint 6 months after surgery

胫骨平台骨折治疗原则：（1）对关节内骨折力求解剖复位和坚强固定，对塌陷关节面进行植骨支撑；（2）对关节外骨折需纠正旋转及成角畸形，恢复下肢力线；（3）术后早期功能锻炼及积极康复治疗，促使关节软骨再生及骨折愈合，最大限度地恢复膝关节功能；（4）软组织的完整性［10］。如何解剖复位胫骨平台关节面是治疗的关键。影响关节退行性变的因素有：载荷增加/接触面积减少；不稳定性/非生理性剪切应力；不适当的机械载荷/轴向偏移/力线不良［11］。复位欠佳的膝关节软骨可能会受到以上3种不利因素的影响发生退变，最终发展成创伤后关节炎。传统切开复位内固定片面强调骨折的解剖复位，但是可能造成局部软组织损伤的加重和骨折断端血运的破坏。锁定钢板和微创经皮钢板出现，改善了上述情况。BIGGI等［12］遵循微创经皮接骨的原则采用锁定钢板内固定治疗58例胫骨近端骨折，取得了良好疗效。外固定架适用于高能量创伤所致骨折粉碎程度高，关节面塌陷严重合并严重软组织损伤的胫骨平台骨折。EGOL等［13］认为，早期牵引闭合复位后以跨膝单臂外固定架固定患肢，可以改善骨折对线、提供骨折端稳定，便于二期复位骨折，且可防止进一步损伤关节软骨，并利于软组织愈合，从而显著降低了感染率及伤口并发症，是治疗高能量胫骨平台骨折的良好方案。近年来，随着关节镜技术的普及与发展，关节镜下修复胫骨平台骨折技术已日趋成熟。与切开复位内固定相比，关节镜下复位和内固定在手术并发症、住院时间、康复以及感染、膝关节活动丧失等方面显示出了诸多优势［14］。

半月板损伤在胫骨平台骨折中较为常见。术中探查发现，在简单类型骨折中，半月板损伤通常表现为简单的撕裂，予以缝合修补即可。而在复杂类型骨折中，半月板损伤常表现为严重的破碎，只能术中行半月板切除术。内侧副韧带愈合能力极强，故内侧副韧带损伤一般采用保守治疗。外侧副韧带是伸膝位拮抗内翻应力、维持膝关节稳定的最主要结构；当膝关节屈曲时，其拮抗内翻的稳定作用减少［15］。外侧副韧带完全断裂需要手术治疗。交叉韧带撕脱的损伤，术中尽量1期复位内固定。而对于韧带实质部的损伤，笔者认为尽可能1期修复和固定，如果修复困难不能勉强，可2期修复重建。1期修复韧带可同时处理膝关节内其他损伤，可避免由关节稳定性丧失后导致的半月板和软骨的损伤［6］。CINQUE等［16］通过设置胫骨平台骨折组和非骨折组行交叉韧带或侧副韧带重建术，进行膝关节功能评分结果比较没有差异，得出了胫骨平台骨折不会对韧带重建术产生负面影响。BARRETT等［17］认为交叉韧带均应早期修复，2周以上的损伤，由于韧带断端挛缩必然会导致重建困难。因此对于简单的Schatzker Ⅰ～Ⅳ型胫骨平台骨折在行骨折内固定术后，应给予1期修复韧带，给予石膏固定，但对于Ⅴ、Ⅵ型复杂的胫骨平台粉碎骨折，1期应以骨折固定为主，如果术中建立骨性隧道困难，可等骨折愈合后，2期行韧带重建术，可取得满意效果。本组2例Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，由于术中重建交叉韧带困难，待骨折愈合后行韧带重建术。腓总神经损伤发生率为8.5%（7/82）。由于腓总神经绕过腓骨颈部，位置比较表浅，神经周围软组织少，遭遇创伤时神经易在该处受损［18］。髌韧带上起自髌骨下端，止于胫骨结节。因强大的暴力屈曲膝关节，加上股四头肌强烈收缩，会导致其损伤。骨筋膜室综合征如未能早期诊断或切开减压不及时，可能会造成缺血性肌挛缩、麻痹、畸形等严重后果。只要出现较特异“5P”征就应切开减压。对于胫骨平台骨折的患者，一旦出现足背动脉搏动消失、皮肤温度下降、皮肤苍白等临床表现，应考虑腘动脉损伤，及时行手术探查患肢腘动脉。

胫骨平台骨折的治疗不仅要重建一个稳定、坚固的骨性结构，还需要早期、准确地诊断、及时地治疗软组织损伤。成功地处理胫骨近端周围软组织在术前、术中和术后阶段几乎与移位骨折的精确和关切的治疗一样重要［19］。避免造成患肢活动、感觉障碍，甚至截肢的严重后果，最大限度恢复患肢的功能。

作者贡献：李帅杰、向川进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；李帅杰进行研究的实施与可行性分析，收集、整理数据，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；蔡龙、刘晓虎、向川进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。