家庭医生职业认同状况及社会弹性对其影响研究

姜茂敏，郭佩佩，叶俊，卢妍言

在建设健康中国战略的理念下，医生职业发展中的职业认同和离职倾向问题颇受关注。其中职业认同是个体对自己所从事工作的认可及评价。医生的职业认同主要指医生对其所从事工作的感知、态度、满意度及认知程度。特殊工作属性使得医生要时刻保持冷静、严谨、执着、认真的工作态度。而医生的思想、观念以及情感在一定程度上影响其工作态度，从而容易引发医患冲突。对职业保持高度的认同能够帮助医生调整心态，克服工作上的困难，降低医生离职意愿［1-2］。对于医生的职业认同，国内外学者做了大量的实证分析，认为心理弹性、生活质量、社会支持、预期收入是影响医生职业认同的最主要因素［3-4］。医生行业的职业不认同感源自心理弹性、社会支持、社区包容程度等社会弹性的不足［5］，目前尚未见社会弹性与职业认同之间的研究，本研究从社会弹性的角度出发以基层家庭医生为研究对象，将实证分析与理论分析相结合，探讨社会弹性与家庭医生职业认同的关系，从而为家庭医生职业发展问题提供一些思考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2018年10月—2019年6月，采用分层多阶段随机抽样的方法，以浙江省行政区分类作为分层的依据，根据经济发展程度，选取杭州、宁波、温州、金华、湖州、舟山、台州、丽水8个城市，再根据基层卫生院的发展状况抽取321个卫生院。纳入标准：（1）具有医师资格证，并从事家庭医生服务＞6个月的医生；（2）知情同意，并愿意参与本项目的医生。排除标准：（1）没有参加家庭医生服务的医生，以及专科医生。（2）在家庭医生团队并未担任家庭医生职务，如护士等其他人员。本研究获得上海工程技术大学管理学院伦理委员会批准。

1.2 调查工具 问卷内容主要包括两个部分：（1）家庭医生的一般资料：包括性别、年龄、婚姻状况、职称、月收入、学历、有无编制等。（2）家庭医生的职业认同量表，本研究参考职业认同相关量表［6-7］，并根据家庭医生特质、预调查结果以及专家评审进行了一系列改进，最终编制了《家庭医生职业认同调查表》，量表中共含有5个维度26个条目，包括职业期望（4个条目）、职业归属（5个条目）、职业价值观（5个条目）、职业认知（6个条目）、职业行为（6个条目）。并采用1～5级计分，由低到高分别计分1～5分，最终的职业认同得分取各维度得分的平均值，总分为5分，中间值为3分。得分越高，职业认同越强烈。该量表的Cronbach’sα系数为0.882。

1.3 变量选取 就社会弹性与职业认同的内生联系，目前暂未见此类研究，本研究从社会学视角探寻其内在联系，深层次剖析家庭医生职业认同的影响因素。基于文献研究［8-9］，选取家庭医生的创新能力、心理弹性、社区包容、机会平等、社会支持5类变量，并进行了归纳，以此研究家庭医生职业认同的影响因素。（1）创新能力。指在组织活动中，能够提供具有价值的新技术、新思维［10］。本研究中的创新能力用以下题目进行衡量：“您是否经常想改变现状”“在工作中经常想采取新技术、新方法”“敢于尝试新工作或新岗位”，答案包括“十分赞同、赞同、一般、不赞同、十分不赞同”，每个题目赋值1～5分。通过因子分析，得到1个因子，解释方差为71.58%（KMO=0.792，χ2=314.25，P＜0.01）。总分5分。（2）心理弹性。主要指个人应对外部环境变化的能力。国内使用较多的是梁宝勇等［11］设计的《中国成年人心理弹性量表》，共25个条目，并根据调查对象的赞同程度进行测量，包括“十分同意、较为同意、不同意、十分不同意”，每个条目赋值0～4分，根据因子分析，最大方差法旋转后获得3个因子（KMO=0.874，χ2=629.61，P＜0.01），并取名为“乐观因子”“维系因子”“悲观因子”，解释方差为62.47%，根据方差贡献率最终得出心理弹性因子。（3）社区包容。主要体现在居民及患者能够尊重并理解家庭医生的工作内容，主动配合家庭医生完成就医流程，并主动与家庭医生进行签约［12］。通过询问下列问题进行测量，包括：“患者能够主动配合工作”“社区居民主动签约家庭医生”“社区居民对家庭医生很尊重”“社区居民和家庭医生关系很融洽”，答案包括“十分赞同、赞同、一般、不赞同、十分不赞同”，每个题目赋值1～5分。根据因子分析，获得1个因子，解释方差为 72.49%（KMO=0.776，χ2=208.89，P＜0.01）。（4）机会平等。主要指在面对有利的情景中，每个人有相同的概率进行分配，不受任何人为因素的影响［13］。在家庭医生群体中，通过询问下列问题进行测量，包括：“在职务晋升上能获得同等机会”“享受同等的社会保障待遇”“能够获得同等的进修培训机会”，答案包括“十分赞同、赞同、一般、不赞同、十分不赞同”，每个题目赋值1～5分。对以上3个题目进行因子分析，最大方差法旋转得到1个因子，解释方差为81.23%（KMO=0.89，χ2=306.56，P＜0.01）。（5）社会支持。主要体现在个人能够得到源自社会中的帮助［14］。本研究根据家庭医生在遇到困难时，是否获得过由以下主体的帮助来衡量，主要为：“家人及亲友、社区居民、同事、工作单位、党团工会”等主体，答案包括“有”和“无”，分别计分为1分和0分。并计算得分之和，总分为0～5分，分数越高，社会支持力度越大。

1.4 调查方法 本次调查以课题小组成员为主体，进行实地走访调研，调查之前向被调查者说明问卷用途，并采用不记名方式进行调查。无效问卷剔除标准：同一样本中存在漏填数据超过30%或相似答案过多。共发放问卷2 500份，收回2 319份，有效问卷2 261份，回收率为92.76%，有效回收率为90.44%。

1.5 统计学方法 采用Excel软件对数据进行实时统计输入，并运用Stata 15.1软件进行统计学处理，计量资料符合正态分布以表示，两组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用频数表示；家庭医生职业认同总分及各维度得分影响因素采用多元线性回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生一般情况 最终选取2 261名家庭医生作为调查对象，其中男946人（41.84%），女1 315人（58.16%）；年龄≤25岁366人（16.19%），26～35岁741人（32.77%），36～45岁 593人（26.23%），46～55岁 497人（21.98%），＞55岁64人（2.83%）；婚姻状况：有伴侣1 673人（73.99%），无伴侣588人（26.01%）；职称：无职称482人（21.32%），初级1 048人（46.35%），中级555人（24.55%），副高级164人（7.25%），正高级12人（0.53%）；月收入：≤2 000元762人（33.70%），2 001～3 500元1 085人（47.99%），3 501～5 000元378人（16.72%），5 001～8 000元32人（1.41%），＞8 000元4人（0.18%）；学历：高中或中专278人（12.30%），大专1 008人（44.58%），本科948人（41.93%），硕士及以上27人（1.19%）；有编制1 260人（55.73%）。

2.2 家庭医生职业认同得分 家庭医生职业认同总分为（3.6±0.7）分，其中职业期望维度得分（3.0±1.0）分，职业归属维度得分（3.4±1.3）分，职业价值观维度得分（4.1±1.2）分，职业认知维度得分（3.5±1.0）分，职业行为维度得分（4.1±1.1）分。

2.3 不同人口学特征家庭医生职业认同得分比较 不同性别家庭医生职业归属、职业价值观、职业认知、职业行为维度得分及职业认同总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄家庭医生职业期望、职业归属、职业认知、职业行为维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同婚姻状况家庭医生职业期望、职业价值观、职业认知、职业行为维度得分及职业认同总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同职称家庭医生职业期望、职业归属、职业价值观、职业行为维度得分及职业认同总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同月收入家庭医生职业期望、职业归属、职业价值观、职业认知、职业行为维度得分及职业认同总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同学历家庭医生职业期望、职业归属、职业价值观、职业行为维度得分及职业认同总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；有无编制家庭医生职业期望、职业归属、职业价值观维度得分及职业认同总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 社会弹性对家庭医生职业认同影响分析 家庭医生创新能力得分（3.9±1.0）分，心理弹性得分（2.9±1.2）分，社区包容得分（3.7±0.8）分，机会平等得分（3.1±1.0）分，社会支持得分（3.5±1.0）分。以职业认同总分及各维度得分为因变量，以性别（赋值：男=1，女=2）、年龄（赋值：≤ 25岁 =1，26～35岁 =2，36～45岁 =3，46～55岁 =4，＞55岁=5）、婚姻状况（赋值：有伴侣=1，无伴侣=2）、职称（赋值：无职称=1，初级=2，中级=3，副高级=4，正高级=5）、月收入（赋值：≤2 000元=1，2 001～3 500元=2，3 501～5 000元=3，5 001～8 000元=4，＞8 000元=5）、学历（赋值：高中或中专=1，大专=2，本科=3，硕士及以上=4）、编制（赋值：无=1，有=2）、创新能力、心理弹性、社区包容、机会平等、社会支持得分（连续变量）为自变量，纳入多元线性回归模型，结果显示，年龄、婚姻状况、月收入、学历、编制、创新能力、心理弹性、社区包容、机会平等、社会支持是家庭医生职业认同的影响因素（P＜0.05）；月收入、编制、创新能力、心理弹性、机会平等是家庭医生职业期望的影响因素（P＜0.05）；性别、年龄、婚姻状况、月收入、学历、创新能力、心理弹性、社区包容、机会平等、社会支持是家庭医生职业归属的影响因素（P＜0.05）；性别、婚姻状况、月收入、学历、心理弹性、社区包容、机会平等、社会支持是家庭医生职业价值观的影响因素（P＜0.05）；性别、月收入、编制、创新能力、社区包容、社会支持是家庭医生职业认知的影响因素（P＜0.05）；性别、年龄、月收入、学历、创新能力、社区包容是家庭医生职业行为的影响因素（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

本研究发现，浙江省家庭医生职业认同总分（3.6±0.7）分，处于中等偏上的水平，说明浙江省家庭医生职业认同感较强，但仍有提升空间。职业认同感低下会降低家庭医生的工作热情及工作积极性，从而容易引发医生的离职倾向及医患冲突，不利于家庭医生制度的可持续发展，更不利于社区居民的健康［15］。因此，无论是相关部门还是家庭医生自身，均应该加以重视及干预，加强家庭医生对职业的认知。

本研究结果显示，年龄越大、有伴侣、收入越高、学历越低、有编制的家庭医生职业认同越高。年龄越大的家庭医生更坚守职业本心，对医生职业怀有崇高的敬意，认为自身的工作具有挑战性，因此能获得更高的职业认同，而年龄越小的家庭医生可能对自身职业规划不够清晰，职业选择会受到外界干扰，因此更容易对自身职业产生怀疑甚至产生离职意愿；有伴侣的家庭医生生活相对较为稳定，并且拥有相应的家庭支持，有助于提升其职业认同；收入越高的家庭医生，因为在经济上具有一定保障，认为自身付出与收入回报相匹配，由此对家庭医生工作更为认同［16］；由于家庭医生主要来自基层医疗机构，相比于大医院的专科医生，家庭医生收入较少，职业发展空间略显不足，学历较低的医生，更容易安于现状，因此学历较低的医生职业认同相对较高；具有编制的家庭医生在福利待遇上、职业发展上均高于无编制的医生，并且更易进入组织中心，从而使得职业认同感相对较高。

表1 不同人口学特征家庭医生职业认同得分比较Table 1 Professional self-identity scores in family doctors by demographic characteristics

表1 不同人口学特征家庭医生职业认同得分比较Table 1 Professional self-identity scores in family doctors by demographic characteristics

特征 例数 职业期望 职业归属 职业人口学价值观 职业认知 职业行为 职业认同总分性别男946 3.0±1.1 3.0±1.4 3.8±1.4 3.7±1.0 4.2±1.0 3.5±0.7女1 3153.0±1.0 3.5±1.3 4.1±1.2 3.5±1.0 4.1±1.2 3.6±0.7 t值 1.63 51.76 24.47 11.83 5.11 9.74 P值 0.202 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.024 0.002年龄（岁）≤ 25 366 3.4±1.0 3.6±1.2 4.2±1.2 3.5±1.0 3.8±1.3 3.7±0.7 26～35 741 3.0±1.0 3.4±1.3 4.0±1.2 3.4±1.0 4.0±1.2 3.6±0.7 36～45 593 2.8±1.0 3.3±1.3 4.1±1.2 3.5±1.0 4.3±1.0 3.6±0.6 46～55 497 3.0±1.0 3.4±1.3 4.1±1.2 3.6±1.0 4.1±1.1 3.6±0.9＞55 64 3.2±1.0 3.5±1.4 4.1±1.3 3.4±1.1 4.2±1.2 3.7±0.8 F值 15.90 4.08 2.14 2.86 11.71 2.06 P值 ＜0.001 0.003 0.073 0.022 ＜0.001 0.083婚姻状况有伴侣 1 6733.0±1.0 3.4±1.3 4.1±1.2 3.5±1.0 4.1±1.1 3.6±0.7无伴侣 588 3.1±1.0 3.4±1.3 4.0±1.3 3.4±0.9 4.0±1.2 3.6±0.7 t值 7.39 0.14 8.87 6.79 9.54 4.91 P值 0.007 0.712 0.003 0.009 0.002 0.027职称无职称 482 3.2±1.1 3.6±1.2 4.2±1.2 3.5±1.0 4.0±1.2 3.7±0.7初级 1 0483.0±1.0 3.4±1.3 4.0±1.2 3.5±1.0 4.0±1.2 3.6±0.7中级 555 2.9±1.0 3.3±1.3 4.1±1.2 3.6±1.0 4.2±1.0 3.6±0.7副高级 164 2.9±1.0 3.2±1.3 3.8±1.1 3.5±1.0 4.2±1.0 3.5±0.7正高级 12 3.9±0.8 4.8±0.4 5.0±0 3.3±0.8 2.9±2.0 4.0±0.6 F值 10.30 9.28 4.87 0.54 7.64 3.50 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.706 ＜0.001 0.007月收入（元）≤ 2 000 762 3.0±1.0 3.5±1.2 4.1±1.2 3.4±1.0 3.9±1.2 3.6±0.7 2 001～3 5001 0853.0±1.0 3.3±1.3 4.0±1.3 3.5±1.0 4.2±1.1 3.6±0.7 3 501～5 000 378 3.0±1.0 3.5±1.2 4.3±1.1 3.6±0.9 4.2±1.0 3.7±0.6 5 001～8 000 32 3.7±1.0 3.7±1.2 4.4±0.9 3.9±0.8 4.3±1.0 4.0±0.7＞8 000 4 3.5±0.6 3.5±0.6 4.5±0.6 5.0±0 4.5±0.6 4.2±0.2 F值 4.06 4.44 3.73 6.32 5.74 6.22 P值 0.003 0.001 0.005 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001学历高中或中专 278 3.2±1.0 3.7±1.2 4.4±1.0 3.6±1.0 3.9±1.3 3.8±0.6大专 1 0083.1±1.0 3.5±1.3 4.1±1.2 3.5±1.0 4.0±1.2 3.6±0.7本科 948 2.9±1.0 3.2±1.3 4.0±1.2 3.5±1.0 4.2±1.1 3.5±0.7硕士及以上 27 3.1±0.8 3.2±1.1 4.3±0.8 3.6±1.1 4.4±0.8 3.7±0.6 F值 13.90 15.38 9.25 1.31 6.71 8.64 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.271 ＜0.001 ＜0.001编制有1 2603.1±1.1 3.5±1.3 4.1±1.2 3.5±1.0 4.1±1.2 3.7±0.7无1 0012.9±1.0 3.3±1.3 4.0±1.2 3.5±1.0 4.1±1.1 3.6±0.7 t值 24.76 11.56 4.99 0.65 0.30 15.43 P值 ＜0.001 0.001 0.026 0.422 0.587 ＜0.001

表2 社会弹性对家庭医生职业认同影响的多元线性回归分析结果Table 2 Multiple linear regression analysis results of social resilience on family doctors' professional self-identity

此外，不同人口学特征在职业认同的各维度上也存在差异，如男性的职业认知和职业行为认同感更强，这可能与男性和女性在体力和耐力上存在差异；年龄越大，职业归属和职业行为认同感越高，这和现实情况相符合。随着家庭医生年龄的增长，诊疗业务能力的提升［17］，职业情怀也会不断加深，因此职业归属和职业行为认同感也相应提高。

本研究发现，社会弹性对促进家庭医生职业认同有着重要作用。其中创新能力正向影响家庭医生的职业期望，当家庭医生拥有较强的工作能力时，则希望职业上有更高的突破，获得更多经济回报，进入组织中心［18］。创新能力与家庭医生的职业归属感呈正向效应，由于家庭医生拥有较强的创新能力，意味着其拥有较高的技术水平，因此在组织中会享有较高的地位，会受到领导、同事以及患者的认可和尊重，从而能提升职业归属感。此外，创新能力与职业认知、职业行为呈正向预测。随着医生创新能力的提升，对本职工作的认知会逐渐加强，同时业务流程也会不断熟悉，从而有助于提升家庭医生的职业认同。心理弹性对家庭医生的职业归属和职业价值观影响显著，由于家庭医生工作自身具有特殊性，需要长期上门服务，对患者进行诊疗并进行健康教育［19］，若医生的心理承受能力较差，则可能产生医患矛盾，甚至是离职倾向。而良好的心理弹性能够使医生更好地处理本职工作，长此以往，更能产生职业情怀。社区包容与家庭医生的职业归属感、职业价值观、职业认知情况以及职业行为均产生正向预测，究其原因，良好的社区包容环境能够为家庭医生提供更佳的工作环境，和谐的社区包容为家庭医生创造了良好的工作氛围，社区包容度越高，意味着家庭医生拥有良好的执医环境，从而促进家庭医生的职业归属感的提升。家庭医生的诊疗行为离不开患者的配合，良好的医患关系也有利于家庭医生职业价值观的形成［20］，更能够提升医生职业认知及职业行为认同。机会平等与家庭医生职业期望、职业归属及职业价值观呈正相关，机会平等意味着家庭医生拥有同等的晋升机会、经济收入，当家庭医生遇到不平等的机会时，很大程度上会产生离职倾向，更会降低家庭医生职业认同感。研究发现，社会支持会对家庭医生的职业归属、职业价值观以及职业认知呈正相关；社会支持程度越大，表明获得外界的帮助越多，能够使得家庭医生更快地融入工作岗位，形成良好的职业价值观［21］。因此相关部门要拓宽家庭医生晋升空间，加强社会支持力度，通过心理引导，增强家庭医生心理弹性，同时，加大对家庭医生制度宣传，使患者积极配合医生诊疗活动，为家庭医生营造和谐的工作环境，促使其增加职业认同。

综上所述，社会弹性对家庭医生的职业认同具有良好的外部效应，因此应倡导合理薪酬、公平晋升理念，以保障家庭医生的利益。提高家庭医生的职业认同，需要由政府、医院以及社会共同发力，从根本上缓解家庭医生的职业倦怠。政府应从制度上给予家庭医生支持，为家庭医生创造良好的工作环境。社会应怀揣着理解和支持的心态去看待家庭医生的工作效用。医院及相关卫生部门也需承担相应的社会责任，为家庭医生提供相应的职业培训以及同等的福利待遇，以加强家庭医生的职业认同。本研究为阶段性报告，在指标的界定和选取上不够准确，在样本选择上也不够全面，因此后续家庭医生职业发展问题还需通过实践验证，并做进一步的完善和调整。

作者贡献：叶俊进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；姜茂敏进行研究的实施与可行性分析，数据收集，撰写论文；卢妍言进行数据整理，统计学处理；郭佩佩进行结果的分析与解释，论文的修订。

本文无利益冲突。