卒中相关性肺炎发病风险的危险因素

姚义琴 邹荣成 郭怡菁（通讯作者）

（1 南京市溧水人民医院神经内科 江苏 南京 211200）

（2 东南大学附属中大医院神经内科 江苏 南京 210009）

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取南京市溧水人民医院2015 年2 月—2020 年3 月收治的366 例脑卒中患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中关于急性缺血性脑卒中的诊断[1]，且经头颅CT 或MRI 证实；②急性期发病2 周以内，最长不超过1 个月；③临床资料完整；排除标准：①恶性肿瘤、风湿病、慢性感染性疾病、免疫性疾病等；②慢性支气管炎、哮喘、COPD等疾病；③临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 吞咽功能早期评估方法 吞咽检查[2]：（1）颊肌与咬肌：患者分别以两侧磨牙咬住压舌板以观察咬力；（2）舌：通过观察舌的伸缩、左右摆动及抵上颚、环绕齿颊沟1 周，以评估舌活动范围；（3）唇：观察患者嘴角是否对称、有无流涎等情况；软腭及咽：观察患者软腭对称性及有无咽反射；（4）音调：通过与患者对话分析患者有无构音障碍；若以上检查均无异常则安排进行洼田饮水试验[3]：患者取半坐位，给予30ml 温水让患者饮用，观察患者饮水情况评估吞咽功能，1 级：可在5s 内1 次顺利咽下水，2 级：2 次及2 次以上可无呛咳咽下水，3 级：可1 次咽下水但存在呛咳，4 级：2 次及2 次以上咽下水，存在呛咳，5 级：存在频繁呛咳，无法全部咽下。吞咽功能障碍评估结合吞咽检查和饮水洼田试验，对于吞咽检查存在障碍的患者即可认为存在吞咽功能障碍，对于吞咽检查无异常但饮水洼田试验达到2 级以上的患者也认为存在吞咽功能障碍。

1.2.2 吞咽功能障碍患者的干预措施 对于存在吞咽功能障碍的患者本研究中存在三种不同方式的干预，（1）常规干预：仅指导和协助患者缓慢喂食，对于饮水洼田试验4 级以上患者给予鼻饲；（2）采用肌电生物反馈疗法：选用MyoTrac Basic 型生物刺激反馈仪，采用直接控制学习模式，刺激强度15 ～40mA，表面肌电图灵敏度＜0.1V；生物反馈治疗每天1 次，每次持续 30min；（3）进行吞咽摄食管理训练：①包括管饲护理：加强宣教、3 次/d 口腔护理、及时吸痰等；②感觉促进训练：开始吞咽前给予各种感觉刺激，然后做吞咽动作，3 次/d，每次5min；③吞咽器官训练：加强下颌、唇、舌、软腭及声带闭合运动的控制，强化肌群力量及协调性，改善吞咽功能；④吞咽辅助手法；⑤吞咽姿势改变等等。

1.3 观察指标

两组患者吞咽功能情况，患者发生SAP的危险相关因素分析。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，采用Logistic 回归方程进行危险因素独立性分析，风险率用比值比(OR)和95%可信区间(95%CI)表示；显著性水平α=0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料情况

366 例急性脑卒中患者中有113 例发生SAP，发生率为30.87%；据此分为SAP 组和非SAP 组。

2.2 两组患者吞咽功能情况比较

吞咽功能障碍方面，SAP 组在早期吞咽功能评估率、吞咽功能障碍发生率及吞咽-摄食管理训练例数与非SAP 组比较具有统计学差异（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者吞咽功能情况比较[n(%)]

2.3 导致患者发生SAP 的危险因素分析

带入多因素logistic 回归方程后显示，抑酸药物使用（OR=3.365）、GCS 评分低（OR=0.806）、吞咽功能障碍（OR=65.953）是导致SAP 发生的独立危险因素（P ＜0.05）；吞咽功能早期评估（OR=0.135）、肌电生物反馈疗法（OR=0.313）和吞咽摄食管理训练（OR=0.047）是预防SAP 发生的保护性因素（P ＜0.05），见表2。

表2 引发SAP 的多因素回归分析

3.讨论

吞咽困难在脑卒中后的发病率较高，发生吞咽困难的患者发生吸入性肺炎、残疾、营养不良和死亡的风险更高。卒中相关性肺炎是临床上一种较为常见的医源性肺炎，在吞咽困难的患者中发病率显著升高；研究表明，吞咽困难的脑卒中患者发生SAP的风险比无吞咽困难的患者增加3 ～11 倍。关于导致SAP 发生风险研究较多，结果也多种多样，吞咽困难作为一个公认的导致SAP 的危险因素，目前针对其的干预措施也较多，诸多干预措施的效果也不尽相同，且这些干预措施对于降低SAP 发生风险的研究业内鲜有。研究卒中后出现吞咽困难的患者给予不同干预措施对于预防SAP 发生具有积极意义。

本次回顾性分析显示，366 例脑卒中患者中共发生113 例SAP，发生率为30.87%，与国内外报道的发生率相符合[4]；SAP组在机械通气、GCS 评分、抑酸药物使用方面与非SAP 组比较有差异，且SAP 组病死率显著高于非SAP 组。在吞咽困难和相关干预措施方面，本研究显示[5]，早期进行吞咽功能评估的患者SAP发生率更低，且相对于常规干预措施，采用肌电生物反馈疗法和吞咽-摄食管理训练的患者SAP 发生率更低；在评估吞咽功能方面，饮水洼田试验是临床上常用且较为简便的方式，另外还可通过测试舌咽部不同肌群的运动能力来判断吞咽功能；相对于一些复杂的仪器监测方法，以上两种方式均能够很好的评估卒中患者吞咽功能情况，早期筛查出存在吞咽困难的患者。

吞咽摄食管理是一种康复锻炼模式，通过控制唇、舌、咀嚼肌、和咽喉部的环咽肌等吞咽肌肉群的运动，达到强化肌群力量和促进各肌群之间协调运作的能力，最终改善吞咽功能。

综上所述，脑卒中患者吞咽功能障碍发生率较高，早期评估吞咽功能和针对性进行吞咽器官训练有助于降低SAP 发生率。