超声造影LI-RADS分类标准在肝细胞癌鉴别及诊断中的应用

冯俊 常凤玲

肝癌在我国比较常见，其中肝细胞癌占比高达80%～90%，是导致患者死亡的重要原因[1]。肝细胞癌早期症状隐匿，容易误诊为肝囊肿、血管瘤等疾病，鉴别难度大。大部分患者就诊时，病情已发展至中、晚期，预后往往不理想，尽早诊断肝细胞癌对改善预后至关重要。超声造影能及时明确患者的组织灌注、微血管状态，具有操作简单、分辨率高等优势，目前在肝脏病变中应用广泛[2]。研究表明肝脏影像与数据管理系统(LI-RADS)能根据超声造影特征，按诊断流程与表格对肝细胞癌分类，该标准现阶段在MRI、CT中应用较多[3]。本研究主要将超声造影与LI-RADS分类标准相结合，分析二者在鉴别、诊断肝细胞癌中的应用价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年2月—2018年2月收治的疑似肝细胞癌患者140例，其中男79例，女61例，年龄31～75岁，平均(48.13±9.90)岁；体质指数(18～25)kg/m2，平均(22.73±1.08)kg/m2。患者因肝区疼痛、低热、腹胀、腹泻等症状入院就诊。所有患者均于入院后行超声造影检查，根据LI-RADS分类标准进行诊断，研究方案获得本院伦理委员会同意。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准 ①因疑似肝癌病症入院就诊；②具备肝癌危险因素，如病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌家族史等；③入院后行超声造影，并经病理穿刺进行诊断；④入院前3个月内未给予护肝治疗；⑤精神、认知良好，能配合检查；⑥知情同意。

(二)排除标准 ①非首次入院就诊；②肾、心、脑等脏器严重损害；③因血管性因素致肝硬化或先天性肝硬化；④既往有肝细胞癌病史。

三、检查方法

仪器为超声诊断仪(西门子ACUSON NX3)，并使用配套的造影技术，选择凸阵探头，频率设置为3.5～5.0 MHz。造影剂为六氧化硫微泡，首先按0.04 mL/kg剂量注入，然后取5 mL无菌氯化钠冲注。扫描前1 d饮食清淡，扫描当日需空腹。选取平卧位，经超声对肝脏进行常规探查，明确病灶位置，观察回声情况。选择最佳切面行超声造影，将聚焦点调到图像最低部位，连续监测探查区域。造影观察时间为3～5min，经录像带对造影过程进行记录，并将动态数字图像存储。由2名资历超过10年的医师阅片，分析影像图片，当意见不一致时，经共同商讨后确定最终结果。

四、评价标准

LI-RADS分类标准[4]：(一)LR-1：通过超声征象可完全肯定为良性病变。(二)LR-2：非明确实性结节或实性结节最大径不超过10 mm，各期表现为等增强，很大可能为良性灶。(三)LR-3：①实性结节最大径超过10 mm，无廓清，动脉相表现为等增强；②实性结节最大径不超过20 mm，轻度廓清，动脉相呈低增强或等增强；③任意实性结节无廓清，动脉相表现为低增强；④实性结节最大径不超过10 mm，无廓清，动脉相表现为高增强。这类病灶为疑似恶性病灶。(四)LR-4：①实性结节最大径超过20 mm，轻度廓清，动脉相表现为低增强或等增强；②实性结节最大径不超过10 mm，晚廓清、轻度廓清，动脉相表现为高增强；③实性结节最大径不超过20 mm，延迟或轻度廓清，动脉相呈低增强或等增强；④实性结节最大径不超过10 mm，无廓清，动脉相表现为高增强。这类病灶为恶性灶的可能性非常大，当发现后需及时进行活检。(五)LR-5：实性结节最大径超过10 mm，延迟相表现为轻度廓清，动脉相表现为高增强。这类病灶肯定为恶性灶。(六)LR-M：影像学提示为非肝细胞癌特征，可能为恶性灶。所有纳入者均接受病理穿刺检查，以病检结果为金标准，对LI-RADS分类诊断效果进行分析，其中LR-3、LR-4、LR-5视为阳性，计算LI-RADS分类诊断的灵敏度、特异度、准确率。经Kappa检验分析LI-RADS分类标准与病检诊断的一致性。

五、统计学方法

结 果

一、超声造影病灶检出情况分析

在140例患者中，经超声造影检出167个病灶，其中LR-1类31(18.56%)个、LR-2类19(11.38%)个、LR-3类11(6.59%)个、LR-4类38(22.75%)个、LR-5类28(16.77%)个、LR-M类40(23.95%)个。

二、肝细胞癌灶、其他类型肝癌灶的动态时相分析

肝细胞癌的始增时间、达峰时间、始消时间、持续时间均短于其他类型肝癌(P<0.05)，见表1。

三、病理检查结果分析

经病理诊断提示在167个病灶中，良性病灶60(35.93%)个，肝细胞癌灶61(36.53%)个，其他类型肝癌病灶46(27.54%)个。其中良性灶分别为肝血管瘤灶31个、炎性病灶17个、异性增生12个。其他类型肝癌病灶分别为肝内胆管癌9个、混合型肝癌37个。

四、超声造影LI-RADS分类标准与病检结果比较

将LR-3、LR-4、LR-5作为肝细胞癌阳性，其余为阴性，结果提示LI-RADS分类诊断肝细胞癌的灵敏度为85.25%(52/61)，特异度为76.42%(81/106)，准确率为79.64%(133/167)，阳性预测值为67.53%(52/77)，阴性预测值为90.00%(81/90)。经Kappa检验提示其与病理诊断结果的一致性Kappa值为0.584。

表2 超声造影LI-RADS分类标准与病检结果比较

表1 肝细胞癌灶、其他类型肝癌灶的动态时相分析(±s)

讨 论

本研究结果提示，经超声造影共发现167个病灶，并根据LI-RADS分类标准将各病灶分为不同类别，便于区分与诊断。研究表明超声造影能观察血管显象期的肝组织变化情况，了解其增强类型，显示血流信号，明确肝脏病灶及周围组织的血供情况，有利于对肝细胞癌进行诊断[5]。LI-RADS分类标准最早由美国放射学院的多名专业医师制定，它主要根据病灶增强时间、廓清、大小等进行分类，既往在肝细胞癌筛查中应用广泛。有学者认为该分类标准使病灶分级变得更加精细化，能预测肝细胞癌发生风险，有利于临床调整干预方案，改善预后[6]。上述研究均证实超声造影结合LI-RADS分类标准对肝细胞癌的评估具有可行性。

通过比较肝细胞癌灶、其他类型肝癌病灶的动态时相，发现肝细胞癌的始增时间、达峰时间、始消时间、持续时间明显缩短，这提示肝细胞癌的病理改变与其他类型肝癌存在差异。研究表明肝细胞癌的超声造影特征为“少进快退”[7]，与本研究结论基本符合。另有研究发现这类患者结节边界大多比较清晰，当门静脉受累后，极易出现转移性门静脉瘤栓，瘤栓内也能检测到血流[8]。此外，在动脉未受累的情况下，患者已存在动脉血供代偿性增加，一旦累及动脉，病灶可将肝动脉、门静脉包绕，从而减少病灶血供，表现为少血供型肿瘤。这是导致“少进快退”的重要原因，为本研究结论提供了理论依据。

本研究发现与病检诊断相比，超声造影LI-RADS标准诊断肝细胞癌的灵敏度、特异度、准确率均超过70%，阴性预测值高达90.00%，总体诊断效果较理想。LI-RADS标准将肝细胞癌风险分为多种类型，分类目的在于及时了解患者发生肝细胞癌的风险，并与非肝细胞癌进行鉴别。研究表明该标准对恶性肿瘤敏感性较高，尤其以LR-5类对肝细胞癌诊断阳性率最高[9]。本研究也发现在28例LR-5类患者中，有25例为肝细胞癌，进一步证实该分类标准在肝细胞癌诊断中的应用价值。LR-M类指已经明确的或可能为非肝细胞癌的恶性病灶，能与肝细胞癌进行鉴别。在本研究中，根据LI-RADS标准提示有40个LR-M类病灶，经病理检查提示其中39个病灶为其他类型肝癌灶。既往有研究发现，在该类病灶中，恶性占比高达95%左右[10]，与本研究结论基本符合。本研究的创新之处在于分析了超声造影LI-RADS分类标准与病检结果的一致性，二者一致性为0.584，表明该标准对肝细胞癌筛查有一定价值。