肝穿刺活检判断非病毒性肝病患者病因的临床研究

刘永红 王鑫 马顺茂

慢性非病毒性肝病属慢性肝脏疾病，据报道，其多由非病毒感染因素(如酒精、免疫、代谢异常等)致病，病情隐匿多变，病因相对复杂，临床主要表现为不同程度的肝功异常，确诊难度较大[1]。目前该病早期缺乏有效的诊断手段，有报道显示，超声引导下肝穿刺活检作为肝脏疾病的重要诊断手段，在慢性肝病诊治中其穿刺成功率与安全性较高，且并发症较少，已成为慢性肝病明确诊断、肝组织活动度和肝纤维化分期评估、病情严重程度判断及治疗效果判定的关键依据[2]。但目前关于超声引导下肝穿刺活检用于判断非病毒性肝病患者病因的报道较少，因此本文展开相关研究，旨在为临床该病诊治提供参考，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年7月—2019年7月我院收治的非病毒性肝病患者194例，男78例，女116例，年龄18～85岁，平均年龄(51.2±16.4)岁。非病毒性肝病诊断参考《肝病诊疗指南》[3]，血清肝炎病毒(甲、乙、丙、戊型)标志物全部呈阴性，且EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体呈阴性，均综合临床表现、影象学检查、自身免疫性抗体指标等确诊。所有患者年龄>18岁；临床资料完整。排除标准：(1)伴肝、肺等严重原发性疾病；(2)精神疾病或精神障碍者；(3)伴甲、乙、丙及戊型肝炎病毒感染，或存在巨细胞病毒、EB病毒感染；(4)伴血小板功能障碍、凝血功能障碍；(5)大量腹水、严重梗阻性黄疸；(6)右侧胸膜腔或隔下感染者；(7)妊娠或哺乳期妇女。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

二、肝穿刺活检

采用彩色多普勒超声诊断仪(日本日立公司，EUB-7500型)，探头频率3.5MHz，固定导向穿刺架，穿刺枪选择自动活检枪(美国Bard公司)，采用18GBARD穿刺针，入院1周后行肝穿刺活检。基于彩色超声引导下行肝组织(1～2条)穿刺，固定后予以脱水、石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色、过碘酸希夫反应、Masson染色，部分组织予以铁、铜染色，并接受乙肝表面抗原检测。由两位经验丰富的病理医师分析光学显微镜下表现，采用双盲法判读结果。

三、检测方法

采用全自动生化分析仪(瑞士罗氏公司，Cobas-P8000型)，以连续监测法检测肝功能指标(杭州德安奇生物工程有限公司)，以肌氨酸氧化酶法测定肌酐水平(山东博迈达生物科技有限公司)；采用全自动特定蛋白分析仪(西班牙BioSystems公司，A15型)，以散射速率比浊法测定白蛋白水平(德国罗氏诊断有限公司) 。

四、 统计学方法

结 果

一、患者一般资料分析

194例患者中，年龄<60岁142例(73.2%)，≥60岁52例(26.8%)。在病因方面，免疫性肝病72例(37.1%)，其中原发性硬化性胆管炎4例(5.6%)，自身免疫性肝炎23例(31.9%)，原发性胆汁性胆管炎32例(44.4%)，重叠综合征13例(18.1%)；遗传代谢性疾病11例(5.7%)，其中Dubin-Johnson综合征2例(18.2%)，Gilbert综合征6例(54.5%)，糖原贮积症1例(9.1%)，血色病2例(18.2%)；肝脏血管病变7例(3.6%)，其中肝窦阻塞综合征2例(28.6%)，布加综合征5例(71.4%)；肿瘤性疾病5例(2.6%)，其中黑色素瘤1例(20.0%)，淋巴瘤4例(80.0%)；非酒精性脂肪性肝病43例(22.2%)；酒精性肝病18例(9.3%)；药物性肝损伤31例(16.0%)；隐源性肝病7例(3.6%)。

二、不同年龄患者临床一般资料及病因比较

不同年龄患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。年龄<60岁患者免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤较为多见，≥60岁患者免疫性肝病、药物性肝损伤、酒精性肝病较为常见，其中年龄<60岁患者非酒精性脂肪性肝病所占比例显著高于≥60岁患者(P<0.05)，免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤所占比例显著低于≥60岁患者(P<0.05，表2)。

表1 不同年龄患者一般资料[%，(±s)]比较

表2 不同年龄患者病因(%)比较

与≥60岁比，①P<0.05

三、肝穿刺活检与临床诊断非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、药物性肝损伤的一致性分析

非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、药物性肝损伤肝穿刺活检与临床诊断Kappa值分别为0.686、0.579、0.577(P<0.05)。

讨 论

非病毒性肝病是指非病毒感染因素所致慢性肝脏疾病，病因复杂，临床表现多样，需综合病史、自身抗体、实验室检查及肝穿刺病理活检确诊，其中肝穿刺活检已被认为是疑难肝病诊断与鉴别诊断的关键手段。张鸿飞等[4]通过回顾性分析3 932例住院患儿肝穿刺组织病理与临床特征，发现肝穿刺成功率高达99.72%，且能诊断并鉴别诊断各类型肝病，证实肝穿刺活检在肝脏疾病病因诊断中具有重要应用意义。另有报道也认为，肝穿刺活检可作为肝脏疾病严重程度评估、病因判断及预后判定的重要依据[5]。但目前关于肝穿刺活检用于判断非病毒性肝病患者病因的报道较少，故笔者针对此方面展开深入探讨。

本研究结果显示，194例非病毒性肝病患者年龄分布主要以<60岁为主，而年龄<60岁患者非酒精性脂肪性肝病所占比例明显高于≥60岁患者，免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤所占比例明显低于≥60岁患者。分析其原因，免疫性肝病发病隐匿，初期缺乏特异性临床表现，往往较长时间方可确诊，或存在肝硬化等情况才被发现；年龄增长属于药物性肝损伤的危险因素，随着患者年龄的逐渐增长，其服用药物种类相应增加，异烟肼等部分肝脏毒性药物对肝损伤的风险也随之增加；而酒精性肝病也与患者年龄密切相关。

本研究发现，将非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、药物性肝损伤肝穿刺活检与临床诊断结果进行对比，Kappa值分别为0.686、0.579、0.577，提示肝穿刺活检诊断上述疾病与临床诊断的吻合程度一般，与既往报道[6]相似。非酒精性脂肪性肝病典型病理表现为肝脏细胞中伴大量脂肪滴，存在肝细胞气球样变、脂肪变性，可伴肝脏纤维化、炎性细胞浸润，基于排除药物、乙醇等常见肝损伤病因后诊断难度较小。目前有报道认为，基于排除其他病因而影像学提示肝脂肪变性者，一旦生物化学指标正常，则不主张行肝穿刺活检[7-8]。免疫性肝病各类型鉴别难度较大，因自身免疫性肝炎与药物性肝损伤均可见界板炎与嗜酸性粒细胞浸润，故二者鉴别难度较大。本研究中发现，药物性肝损伤与免疫性肝病肝穿刺活检和临床诊断的吻合程度一般，提示二者不能单纯依靠病理诊断，需综合临床特征及实验室检查。

综上，肝穿刺活检在非病毒性肝病患者病因判断中具有重要的临床意义，临床应引起足够重视。但本研究因肝穿刺活检标本的获取受临床医师经验、手法及标本处理等因素的影响，故结果可能存在一定偏倚，有待今后进一步深入调查研究。