HBV相关肝细胞癌的临床特征及危险因素分析

卢君瑶 王登宇 尹东林 白玉盘 许洁

肝细胞癌(HCC)是我国第四位常见恶性肿瘤及第三位肿瘤致死病因[1]，而我国HCC患者中大约80%由HBV感染引起[2]。为探讨CHB患者进展为HCC的高危因素，本研究通过对HBV感染所致CHB、乙型肝炎肝硬化和HCC患者进行对比分析，旨在为HCC的发病机制、预防、早期诊断和治疗提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

研究对象为上海交通大学医学院附属第九人民医院感染科近五年收治的CHB、乙型肝炎肝硬化和乙型肝炎相关性HCC患者，按照年龄1∶1进行匹配。原发性肝癌诊断标准符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[1]，CHB和乙型肝炎肝硬化诊断标准均按照我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]。所有入组病例均排除合并其他肝炎病毒感染，其他原因导致的肝炎、肝硬化和肝癌。

二、研究方法

收集研究对象的病史，包括HBV感染时间、发病时间、首次发现HCC时间、抗病毒治疗情况、乙型肝炎及恶性肿瘤家族史、饮酒史等。HBV标志物检测采用化学发光微粒子免疫检测法(美国雅培诊断ARCHITECT i200SR仪器及其配套试剂)；HBV DNA检测采用PCR-探针荧光法(Applied Biosystems 7500，科华生物配套试剂)；肝功能的检测采用酶法(美国BECKMAN公司BECKMAN COULTER 5800及其配套试剂)；AFP检测采用化学发光微粒子免疫检测法(美国雅培诊断ARCHITECT i200SR仪器及其配套试剂)。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料采用ANOVA分析，组间比较采用S-N-K法，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

HCC组77例，男性占88%(68/77)，年龄34～81岁，中位年龄54岁。CHB组73例，男性占74%(54/73)，年龄分布34～74岁，中位年龄53岁。肝硬化组63例，男性占73%(46/63)，年龄分布35～82岁，中位年龄53岁。三组间性别比例和年龄差异均无统计学意义。

二、三组患者的临床特点比较

以三组患者首次收治我科的时间点为基线， HCC组患者中仅有乙型肝炎家族史者占32%(25/77)，仅有肝癌家族史者占5%(4/77)，有乙型肝炎及肝癌家族史者占13%(10/77)。有长期大量饮酒史者占30%(23/77)；明确HBV感染时间10年以上者占67%(52/77)。95%(73/77)的HCC患者在此研究入组时间前已经给予抗病毒治疗，而抗病毒患者有28.7%(21/73)因发生临床或基因水平的耐药变异而联合用药。

对HCC组做进一步的临床调查，询问其初次诊断为HCC时的情况，发现93%(72/77)的患者已进展至乙型肝炎肝硬化；而在首次发现HCC时，64%的患者没有经过抗病毒治疗，10%的患者抗病毒时间短于2年，14%的患者抗病毒时间在2～5年之间，仅7%患者>5年， 4%患者既往用药史不详。

HCC组和CHB组、肝硬化组之间在饮酒史、家族史上并无显著差异。关于HBV感染时间，CHB组明确感染时间>10年的占37%(27/73)；肝硬化组为51%(32/63)，均小于HCC组的67%(52/77)，但差异无统计学意义(P>0.05)。关于就诊时的抗病毒情况，CHB组显著低于其余2组(P<0.000 1)，应与就诊的CHB大部分为初次发病相关。由于不同时期的限制，耐药变异的诊断依据不统一，部分患者HBV耐药突变仅为临床病毒突破，无明确的实验室证据。

三、三组患者HBsAg滴度的比较

HCC组HBsAg滴度最低，平均滴度为4 652 IU/mL，肝硬化组次之，为9 357 IU/mL，CHB组最高，为20 112 IU/mL。HCC组显著低于CHB组，但与肝硬化组之间无显著差异。将HBsAg滴度分层分析，HCC组HBsAg<1 000 IU/mL者所占比例最大，为35%，高于CHB组(22%)和肝硬化组(20%)，HBsAg<2 000 IU/mL者，HCC组占50%，显著高于CHB组(25%)和肝硬化组(34%，P<0.05)。在HBsAg<5 000 IU/mL组中，HCC组高达72%，其次为肝硬化组，占65%，CHB组为44%(见表1)。

四、三组患者AST/ALT的比较

AST/ALT比值三组间差异有统计学意义，AST/ALT比值≥1，HCC组最高，均值为1.678，肝硬化组和CHB组分别为1.056和0.643。HCC组有77%的患者AST/ALT比值≥1，显著高于肝硬化组的52%和CHB组的5%(见表1)。

表1 三组间HBsAg和AST/ALT比较

注: 与CHB组、肝硬化组相比较，*P<0.05

五、风险因子评价

我们将临床资料和实验室检查结果进行差异性分析和风险评估，纳入的指标包括年龄、感染时间、肝功能、AFP、HBsAg、HBV DNA等。ROC曲线提示有诊断价值(AUC>0.5)的指标有AFP和AST/ALT。AFP为317 ng/mL时约登指数最大，为0.415，此时灵敏度为44.1%，特异度为97.4%；AST/ALT为1.09时约登指数最大，为0.509，此时灵敏度为73.5%，特异度为77.4%。

讨 论

HCC严重危害人类健康和生命，在我国大部分与HBV的持续感染有关。本研究表明，我国慢性乙型肝炎相关的HCC患者具有以男性为主、HBV感染时间长、有乙型肝炎家族史等特点。

HBV患者长期持续抗HBV治疗能够明显降低HCC的发生。然而最近有研究表明，即使使用有效的抗HBV药物，仍有高达10%的HBV患者进展为HCC[4]。本组资料中93%的HCC患者初次就医时就同时发现了肝硬化和肝癌；而在首次发现HCC时，64%的患者没有经过抗病毒治疗；相当一部分患者在发现HCC之前从未随访。我们的研究提示了HBV慢性感染者随访和管理的重要性，发现HCC的时机太晚成为严重影响预后的因素，肿瘤发生后即使给予抗病毒治疗也未能阻止疾病的持续进展，延长HCC患者生存期的唯一有效手段为早期诊断。

既往研究提示HBsAg滴度与HCC具有一定相关性[5]，本研究结果显示，HCC组HBsAg滴度最低，其低滴度HBsAg(<2 000 IU/mL)比例占50%，显著高于对照组，这部分低滴度HBsAg患者的存在是导致HCC组HBsAg均数下降的主要原因，其HBsAg的下降可能受到抗病毒治疗的影响。但抗病毒治疗并不能完全解释HCC患者HBsAg的显著下降，需要考虑更深层次的原因，例如HBV基因突变。本研究中，HCC患者由于发生耐药而联用抗病毒的比例高达27%，提示HBV耐药变异的发生亦是诱导HCC发生的重要因素之一，其相应的作用机制有待进一步研究。最新研究表明，位于HBsAg的C端区域的P203Q和S210R位点发生突变，也与HBV诱导的HCC显著相关[6]。因此，在抗病毒治疗的HCC患者中需要关注低滴度HBsAg的患者，结合其他检测指标和影像学，及早发现疾病的进展，早期干预，从而改善HCC患者的预后。突然出现HBsAg的显著下降也许并不意味着是一件好事，这提示我们在临床工作中有必要持续随访HBsAg水平。

肝细胞反复坏死、再生也可能与HCC的发生密切相关。本组资料中三组患者间AST/ALT的显著差异也是一个值得关注的结果。ALT主要分布于细胞质水溶相中，而AST主要分布于线粒体，当肝细胞严重病变、坏死时，线粒体内AST释放出来，AST/ALT比值上升至1或者更高[7]。本研究中ROC曲线显示，AST/ALT比值具有一定的诊断价值。

与慢性丙型肝炎相比，大部分HBV感染患者发生HCC时没有任何肝损伤的迹象，如何确定HBV患者中HCC高风险人群，以加强肝脏监测和/或早期治疗显得尤为重要。既往用于HCC风险评估的指标最常用的血清学检查是AFP，其他有意义的血清学指标如γ-羧基凝血酶原、AFP-L3、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3等检测要求高，临床可操作性不强，存在一定的局限性，因此亟需找到更简便、敏感的筛查手段。筛查HCC高危人群的REACH-B模式将性别、年龄、ALT水平、HBeAg、HBV DNA载量纳入评估体系，适用于初治的慢性乙型肝炎患者[8]。而临床实践中大部分慢性乙型肝炎患者经过抗病毒治疗后血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平下降甚至消失，无法使用常规的筛查指标进行监测。本研究结果显示，对于无法使用该模式的经治的慢性乙型肝炎或肝硬化患者，将HBsAg滴度、AST/ALT作为筛查指标，配合AFP和腹部B超检查，将有助于提高HCC的早期诊断率，具有重要的临床意义。