北京市一起游学团诺如病毒感染暴发疫情的流行病学调查

甄国新 高彭

诺如病毒是引起全球人群病毒性急性胃肠炎的主要病原体,由于其具有高度传染性和快速传播能力,全球73%～95%的急性胃肠炎暴发与其有关,由此产生的疾病负担严重[1]。 北京市诺如病毒疫情多发生于托幼机构及学校,旅行团中的诺如病毒疫情报告较少[2-4]。 2019 年7 月,北京市报告多起外地来京游学团诺如病毒感染事件,7 月19 日报告一起住宿地点位于顺义区的外地来京旅行团集中呕吐、腹泻的疫情,涉及病例23 例。 为查明事件原因、防止疫情进一步扩散并制定有效的预防控制措施,特对此次疫情进行了详细调查,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 广州某中学来京旅行团中所有成员,包括学生、教师以及旅行社陪同人员。

1.2 病例定义 疑似病例:2019 年7 月15 日以来,该游学团成员中24 h 内出现排便≥3 次且有性状改变(呈稀水样便),和/或24 h 内出现呕吐≥2 次者[5];确诊病例:疑似病例的粪便、肛拭子或呕吐物样本经逆转录-聚合酶链反应(RT - PCR)检测诺如病毒核酸阳性者。

1.3 方法

1.3.1 病例搜索及流行病学调查: 根据病例定义

在该旅行团中进行病例搜索,对符合病例定义的患者进行个案调查,内容包括基本情况、症状体征、周围人员出现类似症状情况、饮食饮水情况、生活习惯、治疗情况等,并描述病例的分布特征。

1.3.2 实验室检测: 依据《葡萄球菌食物中毒诊断标准及处理原则》(WS/T 80-1996)中的葡萄球菌肠毒素检测方法进行金黄色葡萄球菌检测;《食品安全国家标准 食品微生物学检验 蜡样芽胞杆菌检验》(GB4789.14-2014)对蜡样芽胞杆菌进行培养;《食品安全国家标准 食品微生物学检验 副溶血性弧菌检验》(GB4789.7-2013)对副溶血性弧菌进行培养;用QIAGEN 一步法RT-PCR 试剂盒(QIAGEN,HILDEN,德国)进行诺如病毒检测[6-8]。

1.3.3 诊断标准及处理原则: 根据WS/T 80-1996,《蜡样芽胞杆菌食物中毒诊断标准及处理原则》(WS/T 82-1996),《副溶血性弧菌食物中毒诊断标准及处理原则》(WS/T 81-1996)和《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015 版)》进行诊断及处理[5,6,9,10]。

1.4 统计学方法 采用Excel 2007 整理数据和绘图并进行频数统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 该旅行团为广州某中学来京游学团,包括学生184 名、教师8 名和旅行社陪同人员12名,共计204 人。 该团于7 月15 日来京,7 月16-20日在京游学,乘坐4 辆大巴车,住在北京市顺义区A、B 两酒店,该团于7 月21 日上午10 ∶30 乘高铁返回广州。 该团成员在北京游学期间,于多个地点就餐,其中7 月17-19 日晚于北京市顺义区某餐馆就餐。 根据病例定义在该旅行团中进行病例搜索,共搜索到23例疑似病例,罹患率为11.3%。

2.2 流行病学特征

2.2.1 症状与体征: 23 例病例中,主要临床症状为呕吐21 例(91.3%,21/23),恶心20 例(87.0%,20/23),腹泻13 例(56.5%,13/23),头晕11 例(47.8%,11/23),血常规检测结果显示:93.8%的病例白细胞高于正常值,100.0%的病例中性粒细胞数高于正常值,81.3%的病例单核细胞数高于正常值。

2.2.2.2 人群和住宿分布: 23 例病例中男生4例,女生19 例。 教师及旅行社陪同人员无病例报告。23 例病例分布在两间宾馆共19 个房间,其中A 宾馆14 间,B 宾馆5 间。 除A 宾馆4 间有2 例病例外,其余15 间每间有1 例病例。 有病例的房间位置无明显聚集性。

2.2.3 食品卫生学调查: 该团成员在北京游学期间,于多个地点就餐,其中7 月17-19 日晚餐于顺义区某餐饮公司就餐。 经调查,三日晚餐就餐食谱相同,餐厅晚餐食谱为:溜香鸭、焦溜丸子、香芹小炒肉、炸鸡柳、三色蒸水蛋、绿豆汤、米饭、茶水、肉炒有机菜花、五花肉大白菜、青椒土豆片和清炒苞菜。 该食堂操作间卫生环境较差,食堂共有4 名食品从业人员,均有健康证。 该餐饮公司用水为市政供水。

2.2.4 实验室检测: 采集到32 件样本,其中患者呕吐物7 件,便样本11 件,食堂厨师手涂抹4 件,工用具涂抹6 件、厨师便4 件,在顺义区疾病预防控制中心进行金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌、诺如病毒、副溶血性弧菌检测。 检测结果显示,11 件样本检出诺如病毒核酸阳性,其中5 例病例呕吐物检出诺如病毒核酸阳性(3 件检出GⅡ组诺如病毒,1 件检出GⅠ组诺如病毒,1 件检出GⅠ组和GⅡ组混合感染),6 例病例便样本检出诺如病毒阳性(2 件检出GⅡ组诺如病毒,2 件检出GⅠ组诺如病毒,2 件检出GⅠ组和GⅡ组混合感染),其余样本均为阴性。

2.2.2 三间分布

2.2.2.1 时间分布: 首发病例发病时间为7 月19日5 ∶00,末次病例发病时间为7 月20 日7 ∶10,对23例病例绘制流行曲线显示,发病主要集中在7 月19日12 ∶00 到7 月20 日6 ∶00,占所有发病人数的87.0%,呈现点源暴露模式。 按照世界卫生组织(WHO)推荐方法计算:发病时间明确且流行曲线形状提示点源暴发,可从流行曲线来推算可疑暴露时间,从首例到末例的发病时间大约为该事件的平均潜伏期,故本次事件平均潜伏期为26 h[11](图1)。

图1 北京市一起游学团诸如病毒感染暴发疫情的发病时间流行曲线

3 讨论

3.1 诺如病毒是能够引起人群急性胃肠炎的常见病毒,共GⅠ-GⅦ7 个基因组,因其具有基因多样性,被比作是一种“变形”的病毒,其中GⅠ、GⅡ和GⅣ组可以感染人类,被通称作人源诺如病毒,其传播途径主要包括人传人、接触受病毒污染物的表面、食用或饮用受污染的食物或水、由呕吐物形成的气溶胶等形式,18 ～2 800 个病毒的聚集体就能引起人的感染,并且衣壳蛋白的高稳定性,使其能长时间附着在环境中保持传染性。 诺如病毒潜伏期为12 ～48 h,人感染诺如病毒后,主要症状为呕吐、非血样的腹泻、恶心、腹痛和低热,在健康人中,症状的持续时间通常不超过48 h,且在多数患者中为自限性疾病[12-16]。

3.2 此次疫情23 例病例均为广州市某中学来京游学团成员,游学期间存在共同就餐史。 经实验室检测,采集的多个样本检出G Ⅰ和G Ⅱ组诺如病毒。《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》聚集性疫情判定标准为7 d 内,同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所,发生 20 例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例,其中至少2 例是实验室诊断病例。 此次疫情共报告23 例病例,11 件样本检出诺如病毒核酸阳性,故可定性为一起GI 和GII 混合感染引起的诺如病毒暴发疫情。

3.3 此次疫情首发病例发病时间为7 月19 日5 ∶00,最晚发病人员发病时间为7 月20 日7 ∶10,因此推算此次事件平均潜伏期为26 h,符合诺如病毒潜伏期(12 ～48 h)。 根据潜伏期推算此次疫情可疑暴露时间为18 日的共同暴露。 经流行病学调查18 日早餐由旅游公司统一提供的定型包装面包和定型包装火腿肠产品,因此怀疑18 日中餐和晚餐为可疑餐次,不排除18 日其他时段有学生购买零食饮料的情况。

3.4 此次疫情为外地来京游学团引起的诺如病毒感染,通过暴发监测系统报告疾病预防控制中心,从而发现更多相关疫情。 暴发监测是了解疾病的发病特征和危险因素的重要手段,建立诺如病毒监测暴发系统,实现部门间信息沟通机制,及早干预,有效降低由诺如病毒引起的疾病负担。