北京市106 名儿童A 组链球菌感染临床特征及药敏分析

刘医萌 马春娜 潘阳 赵佳琛 卢桂兰 张代涛 彭晓旻 杨鹏 王全意

A 组链球菌(group A streptococcus,GAS)又称为化脓性链球菌,GAS 感染最常见的形式为咽部感染和猩红热。 咽部感染症状多以咽部和扁桃体的红肿伴黄白色脓肿渗出为主,猩红热除咽部感染的症状外,可伴有杨梅舌、草莓舌等症状[1]。 1939 年以来,青霉素作为GAS 感染首选药,始终保持着较高的敏感性,红霉素则作为青霉素过敏的GAS 感染患者首选替代药物。 自1959 年开始逐渐发现对四环素、氯霉素和红霉素的耐药菌株,且耐药率逐渐增加[2]。 2014 年以来,我国猩红热疫情出现反弹,2015 年流行强度显著升高,菌株对抗生素的耐药性是影响因素之一[3]。 北京市2012 年以来猩红热发病率有所下降,但仍高于10/10 万[4,5]。 现对北京市开展GAS 感染状况调查,了解GAS 感染儿童的临床特征及对抗生素耐药情况,可为GAS 诊断及临床用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2015 年5 月-2018 年7 月,在北京市36 家医院[各区(县)选择辖区内2 家既往猩红热报告数较多的医院]收集临床猩红热疑似儿童和咽部感染儿童的咽拭子样本并经培养、分离鉴定得到的GAS 菌株共106 株。

1.2 方法 收集上述106 例GAS 感染者一般社会学特征、临床表现。 另外,采用VITEK-2 全自动微生物分析系统及GPS-67 药敏鉴定卡(法国生物梅里埃公司)检测其对抗菌药物的最小抑菌浓度(MIC),依据CLSI 2015 年的M100-S22 判定标准判断其对抗菌药物的敏感性。

1.3 定义 耐药(resistant,R)率是指某种细菌一批菌株中,对某种抗菌药耐药的菌株数占总菌株数的比例,常以百分率表示;敏感(susceptible,S)率是指某种细菌一批菌株中,对某种抗菌药敏感的菌株数占总菌株数的比例;中介(intermediate,I)率是指一批菌株中,介于敏感和耐药之间的菌株数所占总菌株数的比例。

1.4 统计学方法 使用Excel 2010 软件对资料进行整理,计算菌株对抗菌药物的耐药(R)率、中介(I)率和敏感(S)率。 采用SPSS 20.0 对数据进行统计分析,组间率的比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况 2015 年5 月-2018 年7 月,共分离A组链球菌106 株,所有菌株均来源于≤10 岁儿童。 其中,男性64 名(60.38%),女性42 名(39.62%);年龄为1 ～10 岁,≤6 岁儿童57 名(53.77%),＞6 岁儿童49 名(46.23%);71 株(66.98%)菌株来源于本地儿童,35 株(33.02%)来源于外地儿童;当时北京市的18 个区(县)中,8 个城区分离55 株(51.89%),10 个郊区(县)分离51 株(48.11%);分离自服用抗生素的儿童25 株(23.58%),分离自未服用抗生素的儿童81株(76.42%);临床诊断猩红热38 例(35.85%),咽部感染68 例(64.15%)。

2.2 临床症状 临床诊断为猩红热和咽部感染的儿童间体温、咽峡炎、扁桃体炎、口腔黏膜充血等临床症状的发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05,表1)。猩红热患者中出现草莓舌、杨梅舌、皮疹、口周苍白圈的患儿分别为16 例(42.11%)、8 例(21.05%)、32 例(84.21%)和7 例(18.42%)。

表1 2015-2018 年北京市GAS 阳性猩红热及咽部感染儿童临床症状比较

2.3 耐药性分析

2.3.1 药敏试验及MIC 检测结果: 菌株对克林霉素、红霉素、四环素的耐药率分别为100.00%、99.06%和97.17%,四环素的MIC50和MIC90≥16.00 mg/L,红霉素和克林霉素的MIC50和MIC90≥8.00 mg/L。 青霉素、氨苄青霉素、左旋氧氟沙星、链阳霉素、利奈唑铵、替加环素的敏感率均为100.00%,青霉素、左旋氧氟沙星、替加环素的MIC50和MIC90≤0.12 mg/L,氨苄青霉素、链阳霉素的MIC50和MIC90≤0.25 mg/L,利奈唑铵、万古霉素的MIC50和MIC90≤0.5 mg/L(表2)。

表2 2015-2018 年北京市猩红热及咽部感染儿童分离的GAS 对各类抗菌药物的耐药性

2.3.2 不同来源菌株对红霉素和四环素的耐药性分析: 郊区(县)、未服用抗生素、外地户籍、咽部感染、≤6 岁儿童来源的菌株对红霉素的耐药率均接近100.00%。 采用四格表确切概率法比较不同来源菌株对红霉素和四环素耐药性的差异,结果显示不同地区、服用抗生素的情况、户籍、猩红热和咽部感染、年龄分组等菌株对红霉素和四环素的耐药性差异均无统计学意义(P＞0.05,表3)。

表3 不同来源菌株对红霉素和四环素的耐药性比较

3 讨论

3.1 调查显示,咽峡炎、扁桃体炎和口腔黏膜充血在临床诊断为猩红热和咽部感染儿童间发生率差异无统计学意义,不能用于区别咽部感染和猩红热,而草梅舌、杨梅舌和口周苍白圈做为猩红热的特征性临床表现,对区别咽部感染和猩红热具有一定价值。 由于GAS 感染缺乏快速而准确的诊断,导致在没有细菌检测和药敏试验结果为依据的情况下使用抗生素是导致抗生素耐药的主要原因[4],分析结果显示,GAS 菌株对克林霉素、红霉素、四环素具有耐药性,与北京市2011-2013 年调查结果一致[5-7],且耐药率较2011年、2012 年、2013 年均显著升高,与山东省的调查结果一致[8]。 不同来源菌株对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均接近100%,提示无论针对什么人群,红霉素、克林霉素和四环素均不适于GAS 感染治疗。 然而GAS 菌株对青霉素、氨苄青霉素、链阳霉素、利奈唑铵、替加环素敏感,可作为GAS 感染治疗首选药。

3.2 多种病原体易引发儿童发热病状[9-11],其中猩红热为乙类传染病,传染性强,早期使用抗生素治疗可以降低猩红热传染性。 故早期诊断并及时使用抗菌药物对于控制疾病的流行和暴发具有重要意义,目前猩红热临床表现不典型,加大了早期诊断难度。

综上所述,为有效地控制和治疗GAS 感染,减少多重耐药菌的出现,建议加强培训,使临床医生熟悉GAS 感染相关症状,尤其能根据草莓舌、皮疹、口周苍白圈等特征性症状早期识别GAS 感染,及时确定GAS可疑患者,尽早进行病原学检测,并依据药敏试验合理选用抗生素。 由于早期诊断技术有限,不合理使用抗生素的情况仍不可避免,故不排除出现对其他抗菌药物产生耐药的可能。 通过继续开展GAS 耐药性监测,为临床合理用药提供实验室依据。