输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石：单中心32例研究

2020-04-15李彭举

上海交通大学学报（医学版） 2020年3期

李彭举，钟量，孙杰

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科，上海200127

小儿尿路结石是环境因素和个体因素的综合结果，环境因素主要有气候、饮食习惯、生活习惯、药物使用等；个体因素主要包括泌尿系统畸形、泌尿系统感染、代谢功能异常、家族遗传性疾病、营养不良等。据报道，小儿尿路结石的发病率在发达国家和发展中国家分别为1%～5%和5%～15%[1]。虽然该病的发病率不高，但因儿童群体的特殊性及结石的复杂性，使得小儿尿路结石的治疗仍是一个医学挑战。近年来，小儿结石疾病在世界范围内呈上升趋势，且儿童尿路结石在病因、发病率和病程等方面与成人不同[2]。考虑到小儿特殊的生理特点和后期复发可能，微创手术逐渐成为小儿年龄组的首选。

尿路结石的治疗历来是以去除有症状的结石为主。随着技术的提高和设备的小型化，介入微创治疗有了显著的改善。在成人中，主要的治疗方式是体外冲击波碎石（extracorporeal shockwavelithotripsy，ESWL）、输尿管镜（ureteroscopy，URS）和经皮肾镜碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），治疗目的在于解除梗阻、保护肾功能、降低结石复发率和并发症发生率。小儿尿路结石的治疗和成人类似，ESWL曾是治疗小儿尿路结石的首选方式；然而，多家儿科医院最近的手术趋势表明，在过去10年使用输尿管镜的比例逐渐升高[3]。

输尿管软镜是一种特殊的输尿管镜，镜体相对柔软，镜体前端进入肾脏后可拐弯，拐弯角度可达180˚～275˚，这是硬镜无法做到的，从而避免了视野盲区，防止漏诊。目前国内外有一些文献报道[4-5]输尿管软镜在治疗小儿尿路结石方面取得了较好的效果，通过对比几种治疗方式，发现输尿管软镜有其独特的优势：分辨率较高、视野广、出血风险低、结石清除率高、手术创伤小、重复操作性高、预后恢复快等。输尿管软镜碎石是目前泌尿外科较流行的手术操作技术，适用范围和人群越来越广泛。与成人和大年龄段的儿童相比，0～3岁的婴幼儿处于一个特殊的生理时期，有其独特的生理、解剖特点，其上尿路结石的临床治疗有其特殊性和复杂性。为了研究输尿管软镜联合钬激光在治疗婴幼儿上尿路结石方面的疗效和安全性，本研究回顾性分析了上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（简称儿中心）3年来收治的32例婴幼儿上尿路结石病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年1月—2019年3月所有于儿中心行输尿管软镜联合钬激光碎石术的患儿病例。入选标准：①年龄≤3岁。②结石位置位于上尿路，包括肾结石和输尿管上段结石（输尿管中下段结石采用硬镜处理，不纳入本研究）。③保守治疗或ESWL治疗失败。④手术采用输尿管软镜联合钬激光碎石术，观察期间未行其他手术。⑤ 未合并其他系统的严重疾病。最终挑选出32例符合要求的患儿，收集患儿性别、月龄、结石特征及首次就诊的主诉等相关信息。

1.2 治疗方法

所有患儿入院后完善相关术前检查，查血常规、尿常规、肝肾功能等，行腹部超声或CT判断及评估结石位置和大小。手术均由儿中心泌尿外科专业医师完成。30例患儿一期留置输尿管支架管（DJ管）0.5～3个月，待尿路感染完全控制后再二期行输尿管软镜钬激光碎石术；另2例患儿因肾结石合并输尿管末端结石，输尿管已全程扩张，未放置DJ管，一期手术碎石成功。手术在患儿全身麻醉下进行，将患儿保持截石体位，先取出DJ管，然后导丝引导下推入F9.5/11.5输尿管鞘，沿输尿管鞘置入OLYMPUS输尿管软镜，进入输尿管和肾盂内，探查输尿管上段和各个肾盏，找到结石后引入200 μm钬激光光纤，根据结石大小和硬度选择钬激光功率（20～30 Hz/0.5～1.0 J）进行结石粉末化，套石网取出部分结石，探查各肾盏无明显残余结石后退镜，留置F4.7号DJ管后结束手术。对于有结石复发或在拔除DJ管时发现结石残留的患儿，给予二次钬激光碎石术。

1.3 统计描述

使用SPSS 23.0软件进行数据分析。定性资料以频数（百分比）表示，定量资料以中位数（全距）表示。

2 结果

2.1 患儿一般资料

32例患儿中男性21例（65.6%），女性11例（34.4%），中位月龄为26个月（7～36个月）；左侧结石14例（43.8%），右侧结石10例（31.3%），双侧结石8例（25.0%）；肾脏结石9例（28.1%）（图1），输尿管上段结石13例（40.6%）（图2），肾脏合并输尿管上段结石10例（31.3%），结石大小的中位数为9.5 mm（4～15 mm）。

图1 1例肾内结石患儿的CT影像（A）和输尿管镜下结石影像（B）Fig 1 CT image (A) and ureteroscopic image (B) of a child with intrarenal calculus

图2 1例输尿管上段结石患儿的CT影像（A）和输尿管镜下结石影像（B）Fig 2 CT image (A) and ureteroscopic image (B) of a child with upper ureteral calculus

另外，统计该32例患儿的首次就诊主诉，发现9例以“腹痛”就诊，5例以“肉眼血尿”就诊，3例以“腹痛伴肉眼血尿”就诊，7例以“发热伴或不伴尿路感染”就诊，另有8例因“体检发现尿路结石”就诊。

2.2 患儿手术情况和术后结果

32例患儿均成功实施了输尿管软镜联合钬激光碎石术，手术时长中位数为53 min（15～110 min）。22例患儿一次手术取净结石，一次手术的无结石成功率为68.8%，10例患儿二次手术取净结石（患儿术后拔除DJ管时发现结石碎片残留，遂在拔除DJ管后再次上镜取石，予以第二次输尿管软镜钬激光碎石术，术后未再放置DJ管），无患儿因明显结石复发而再次入院手术治疗。

术后住院天数中位数为3 d（2～12 d），术后拔除DJ管天数中位数为60 d（18～100 d）。术后4例（12.5%）患儿出现尿路感染，另有2例（6.3%）患儿出现高热伴尿路感染，分别给予抗感染和对症处理后好转，未出现严重并发症。

3 讨论

3.1 输尿管软镜的适用性

与成人一样，儿童的尿路结石绝大多数在上尿路（肾脏和输尿管）时出现症状或被发现。目前有ESWL、PCNL和输尿管镜3种相对安全、有效的微创手术方式可供选择[6]。根据欧洲泌尿外科协会的指南，对于大部分儿童尿路结石，ESWL仍是一线治疗方案[7]。但针对婴幼儿尿路结石，该治疗方式需要特殊的设备以及患儿全身麻醉，目前临床上缺少相关的治疗经验，而且多次ESWL可能对肾和输尿管造成长期和不可逆的损害，碎石后的残余结石若排出不干净，容易造成结石复发。PCNL常用于治疗较大的肾结石或有肾积水的患儿，但婴幼儿肾脏体积只有成人的一半，操作空间小，出血和出现其他并发症的概率高，重复手术操作可能增加肾萎缩的风险，而且肾造瘘管增加了患儿的疼痛和术后护理难度。1988年，Ritchey等[8]首次使用输尿管镜来取出儿童输尿管下段结石。早期输尿管镜治疗小儿尿路结石的效果良好，然而由于器械的脆弱性和经验的缺乏，大部分取石位置在输尿管中段和下段。随着外科技术、激光技术的重大进展以及设备的小型化，输尿管镜在小儿尿路结石上的应用得到了显著增长，不仅适用于输尿管下段结石，也逐渐应用于输尿管上段结石和肾脏结石[9]，这无不得益于输尿管软镜的出现。早些年时，Minevich等[10]使用输尿管软镜和硬镜治疗71例小儿上尿路结石，手术的碎石成功率为98%，其中包含34例输尿管软镜手术，因此他们认为：使用输尿管镜治疗小儿上尿路结石，可以达到和成人类似的结果。后来Unsal等[11]报道了输尿管软镜联合钬激光碎石术应用于16例患儿（包括部分婴幼儿）的结果，结石直径＜10 mm的清石率为100%，结石直径≥10 mm的清石率为81.8%。相比输尿管硬镜/半硬镜，输尿管软镜可以到达输尿管上段及肾盂、肾盏，即使是肾下盏结石，也可将其拖至肾盂后击碎，从而保证了治疗的全面性。

那么输尿管软镜是否适合所有儿童呢？小儿泌尿系的解剖与成人是略有区别的：婴幼儿肾脏体积明显小于成人，且年龄越小，肾脏的位置越低；肾盂肾盏组织较脆弱，解剖层次差，出血风险大；肾脏和输尿管先天性畸形的概率较高；输尿管相对较长且弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易扩张、受压、扭曲而导致梗阻、尿潴留，从而容易诱发泌尿系统感染。了解这些小儿特殊的解剖特点对手术的安全性和有效性至关重要。另外，婴幼儿尿路结石的诊治还有如下特点：①年龄小的患儿不能完整表达病情，一般就诊时症状已经较重。②有些尿路结石患儿合并有尿路畸形，如重复肾、输尿管狭窄、输尿管息肉等，需防止漏诊。③年龄越小的患儿对手术的耐受程度越低，术后恢复时间较长，对术后的护理和并发症的监测提出了更高的要求，家长的担忧较大。④大部分婴幼儿尿路结石继发于代谢异常，有较高的复发率，常需要重复治疗。输尿管软镜治疗小儿上尿路结石的经验来源于成人，但考虑到小儿独特的解剖和生理特点，需选用适合小儿的设备，可经导丝引导使用合适的输尿管鞘，再置入较细口径、更柔软的输尿管软镜，严格控制钬激光的能量，从而减少创伤。另外本研究发现，患儿上尿路结石的首发症状以“腹痛”“肉眼血尿”“发热伴或不伴尿路感染”为主，在疾病的早期识别和诊断方面需引起临床工作者的注意。

儿中心自2016年开始使用输尿管软镜来治疗小儿尿路结石，取得了良好的效果。内镜技术能直视观察整个尿路情况，防止漏诊。是否选择输尿管软镜是基于患儿和结石特点的综合考虑，而且儿童行输尿管软镜取石术需要更加微小、安全的设备。实践证明，针对肾结石和输尿管上段结石，输尿管软镜可通过人体泌尿系统自然腔道逆行接触结石，当结石较大而不能整块取出时，输尿管软镜下钬激光碎石技术可以使其碎片化，用取石篮在直视下取下大块的结石，剩余的小块结石自行排出。而且该手术侵入性低，可重复性强，术后住院时间短，患儿和家属易于接受。

3.2 输尿管软镜的疗效

国内Xiao等[12]回顾性分析了北京友谊医院收治的100名上尿路结石患儿，共行131次输尿管软镜下钬激光碎石术，结石清除率达到89/100（89%），并且发现结石大小和鹿角形结石对结石清除率有显著影响。为了比较输尿管软镜和ESWL在治疗上尿路结石方面的安全性及效果，一项针对60名学龄前儿童的前瞻性研究[13]表明：输尿管软镜联合钬激光的安全性与ESWL相当，且比ESWL有更高的结石清除率（86.6% vs 70.0%）。除了对不同部位的多个结石进行治疗，输尿管软镜还可能在手术过程中发现其他问题。Suliman等[14]对36例患有上尿路结石的儿童进行了56次手术，输尿管软镜一次清石率为42/56（75%）；他们认为输尿管软镜治疗儿童上尿路结石是安全的，而且结石清除率很高。研究中还提到：手术时意外发现2例患儿合并肾盏憩室，1例患儿肾盂内有异物（肾造口术片段），这在术前的检查中均未发现。而对于那些一期碎石困难的患儿，一项回顾性研究[15]发现，术前输尿管支架的留置确实有利于手术的顺利进行，而且手术时间更短，结石清除率更高，但这一操作需额外的麻醉，目前在儿童群体中尚未有前瞻性研究分析其利弊大小。

以上研究表明输尿管软镜在治疗儿童上尿路结石方面有较高的清除率，而且有诊断和治疗的双重作用，输尿管支架的置入在改善病情、方便碎石方面有一定益处。本研究32例患儿中有22例一次手术取净结石，一次手术的无结石成功率为68.8%，稍低于之前国内外报道的输尿管软镜治疗后的结石清除率[13-15]；但所有患儿均成功实施了手术，随访结果表明预后良好，无严重并发症和结石复发。由于婴幼儿输尿管直径小，结构脆弱，为提高疗效，围手术期仍需注意以下几点：①完善术前检查，排除手术禁忌证。若患儿碎石前有尿路感染，应先抗感染治疗，待病情平稳后再行手术。②对于一期行输尿管软镜联合钬激光碎石术困难的患儿，应一期留置DJ管行输尿管扩张后，再二期行碎石手术。术后可留置DJ管，防止输尿管狭窄，但拔除DJ管间隔的时间不宜过长，以免刺激结石复发或引发尿路感染。③应根据每例患儿的特点，制定合适的治疗方案，手术中应综合考虑输尿管直径、结石大小和硬度、结石位置，选择合适的钬激光功率，尽量高频低能，以减轻黏膜损伤并充分粉末化结石，在保证结石清除率的前提下尽量缩短手术时长。

另外，本研究中患儿的术后住院天数中位数为3 d（2～12 d），较短的住院天数既说明了输尿管软镜有微创、术后恢复快的优点，同时也减少了患者的住院费用。本研究有10例患儿接受了二次手术，均是在拔除DJ管手术时发现结石碎片残留，遂予以拔除DJ管后行第二次输尿管软镜下钬激光碎石术，术后未再放置DJ管，随访结果表明效果良好。分析原因可能是第一次手术有残余结石，结石碎片未完全排净，另外，患儿术后的饮食、代谢、地区环境、随访依从性、DJ管留置时间较长等方面也可能影响结石碎片的积累。

3.3 输尿管软镜的安全性

输尿管软镜取石的并发症发生率较低，而且大多是自限性的，发热和尿路感染是较常见的并发症[16]。Ishii等[17]做了一项关于输尿管软镜联合钬激光碎石术的meta分析，6篇文献里共计282名儿童，结果表明总并发症发生率为12.4%，只有5例患儿出现Clavien Ⅲ级并发症。一项回顾性研究[18]分析了642例患儿的临床资料，单因素分析显示，手术时间、年龄、输尿管口扩张、支架置入、结石负担、机构经验是术后并发症的重要预测因素，具有统计学意义；然而，在多变量分析中，只有手术时间有统计学意义。

本研究中术后4例患儿出现尿路感染，2例患儿出现高热伴尿路感染，无输尿管穿孔等严重并发症，与之前相关研究[16-18]相符。对于婴幼儿的上尿路结石，输尿管软镜是相对安全的，并发症发生率较低，但由于婴幼儿的尿道及输尿管内径均纤细，需选用合适的输尿管软镜。另外术中需控制灌注流量和压力，减少集合系统的高压状态，手术操作也应轻柔仔细，在内镜直视下到达输尿管上段，保证术中视野的清晰，避免造成肾和输尿管的损伤。术中采用一定的保温措施，做好患儿生命体征的监测。术后密切监测患儿一般情况，复查血常规、尿常规和尿培养等，及时发现可能发生的尿路感染等。本研究表明，针对治疗困难的婴幼儿上尿路结石，在经验丰富的医师操作下，输尿管软镜是较安全的一种手术方式。