肿瘤样肺结核的MSCT 征象分析

张立云，沈丽荣（通讯作者），陈振华

（1 佛山市南海区罗村医院放射科 广东 佛山 582000）（2 广东省中西医结合医院放射科 广东 佛山 582000）

受环境及人口流动等多种因素影响，近年来肺结核的发病率有所回升，症状明显，影像表现典型的肺结核，影像学诊断准确率较高，但在不典型肺结核的诊断上具有一定的难度，容易发生误诊[1,2]。肿瘤样肺结核是不典型肺结核中的一种类型，影像学表现为结节、肿块形状，而容易导致误诊为肺肿瘤[3,4]。因此，本文搜集肿瘤样肺结核和周围型肺癌患者的16 排及64 排螺旋CT 资料，并对其多种影像征象对比研究，通过统计学分析和甄别，以期为临床诊断和鉴别诊断提供有力的理论证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集笔者医院2012 年1 月至2017 年1 月收治的肿瘤样肺结核患者40 例，纳入标准：（1）影像学表现为结节、团块状，包括实心团块及空洞型团块影，临床或病理证实为肺结核；（2）无结核患者密切接触史，无肺外结核史；（3）在CT 扫描前未接受任何抗结核治疗，患者均知情下参与本研究；排除标准：（1）典型的粟粒肺结核，病灶内见广泛钙化等非常典型的结核病灶，病灶周围出现卫星灶；（2）患有糖尿病、矽尘肺及艾滋病患者；同期选取经病理学诊断为周围型肺癌患者40 例，纳入标准：（1）原发性肺癌患者，均行CT 扫描，在扫描前未接受过任何抗癌、手术等治疗；（2）未有结核病史，无结核患者密切接触史；（3）未合并糖尿病、矽尘肺及艾滋病等疾病，身体状况良好，排除胸腔积液、纵膈淋巴结转移及肺内外转移等情况。肿瘤样肺结核患者：男性25 例，女性15 例，年龄35 ～70 岁，平均（45.69±16.54）岁，有吸烟史者17 例，吸烟量23～41支/d，烟龄14～50年，平均（26.89±10.54）年。临床症状为不同程度的刺激性咳嗽、痰中带血或少量咳血、发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、盗汗、乏力等；周围型肺癌：男性27 例，女性13 例，年龄40 ～67 岁，平均（48.69±17.26）岁，有吸烟史者19 例，吸烟量20 ～40 支/d，烟龄17 ～52 年，平均（28.54±12.56）年，临床表现主要为咳嗽、咳痰带血、胸痛、乏力、发热、胸闷、呼吸困难等，腺癌24 例，鳞癌12 例，腺鳞癌3 例，小细胞癌1 例。

1.2 方法

患者固定体位，于平静状态下采用Philips Brilliance 16 排多层螺旋CT 薄层扫描，指导患者进行屏气扫描，采用高压注射器、300mgI/ml 的碘帕醇80 ～100ml 的对比剂，以3 ～3.5ml/s 速度进行肘静脉注射，于胸主动脉跟踪造影剂浓度达到峰值时启动增强扫描，于动脉扫描30s 后扫描静脉期，80s 后行延迟期扫描。

1.3 指标观察

由两位高年资医生对影像学资料进行观察总结出两组患者的病变分布，并对各种CT 影像：病变大小、病变密度、病变边缘及形态、毛刺征、分叶征、胸膜增厚及胸膜凹陷、胸膜粘连、病变强化程度、有无合并钙化及钙化形态等）进行统计学分析。

1.4 数据处理

采用SPSS20.0 统计软件，对计数资料比较采用χ2检验，在P＜0.05 时，其差异有统计学意义。

2 结果

2.1 周围型肺癌与肿瘤样肺结核病灶分布情况比较

周围型肺癌与肿瘤样肺结核在病灶分布上的比较，均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 周围型肺癌与肿瘤样肺结核病灶分布的比较 n（%）

2.2 肺癌与肿瘤样肺结核CT 影像特征比较

肺癌与肿瘤样肺结核在病灶大于3cm、浅分叶征、深分叶征、短毛刺征、长毛刺征、空洞征、支气管-空气征、胸膜凹陷及粘连、血管集束征等的特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），密度均匀、边缘光滑、边缘清楚、边缘毛糙、胸膜增厚、强化大于25HU、不均匀强化的征象比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2、图1、图2。

表2 肺癌与肿瘤样肺结核CT 影像特征比较[n（%）]

3 讨论

3.1 肿瘤样肺结核鉴别诊断的意义

肺结核病是一种慢性传染性疾病，典型的肺结核根据临床及影像表现不难作出诊断，不典型肺结核给影像诊断带来一定困难，主要因为病变部位、影像表现等不符合一般表现规律，肿瘤样肺结核是不典型肺结核的一种类型，容易被误诊为肺癌[5,6]。故本研究通过对周围型肺癌和肿瘤样肺结核的多排螺旋CT 检查，并通过多种重建方式，完全显示病灶的各种征象，并进行对比，总结出肿瘤样肺结核CT 征象特征，以期提高诊断的准确率。

3.2 CT 征象对肿瘤样肺结核鉴别诊断的效果

本研究结果显示，周围型肺癌与肿瘤样肺结核患者肺部病灶分布相仿，统计结果无明显差异，以往认为肿瘤样肺结核好发于肺上叶尖段、后段以及下叶背段。但有研究发现肿瘤样肺结核可单独发病于前段以及下叶基底段等不典型的病灶分布[7,8]，而周围型肺癌病灶分布一般认为不具规律性[9,10]，则提示临床上不能单独以病变部位来判断是否为肿瘤样肺结核，对发生在非结核好发部位的肿瘤样病变也要高度警惕结核的可能性。本研究中发现肿瘤样肺结核多以肺部团块型为主，其形态类似肺癌，且临床症状与肺癌相似，而容易误诊为肺癌。两者共同的特点有病灶多数＞3cm，及均出现分叶征、毛刺征，胸膜凹陷、胸膜粘连，体积较大的肿瘤样肺结核更容易被误诊为肺癌，从这些征象无法辨别诊断二者。两者有以下几点不同点：（1）团块型肺结核强化以不均匀强化多见，也存在整体均匀强化、环形强化及周边强化，但强化特点与肉芽组织和干酪性坏死的不同构成比与分布决定了病灶不同的强化特点，病灶发展到最后往往全为干酪性坏死物及微薄包膜则以不强化或环形强化，而肺癌一般整体强化且强化较明显，不强化者少见，增强扫描有利于肺结核与肺癌的鉴别；（2）大多数团块肿瘤型肺癌通过强化形态可与肺癌鉴别，肿瘤样肺结核强化CT 增加值大多＜20HU，而肺癌的强化CT 增加值一般超过20HU；（3）肿瘤样肺结核较少出现淋巴结肿大，出现肿大的淋巴结一般比周围型肺癌的小，且以环形强化为主，而肺癌淋巴结肿大出现较多，且大小不等，大部分为整体强化，也可出现环形强化，因此当发现病灶本身的征象鉴别困难，但淋巴结肿大较大且多，虽然肿大淋巴结为环形强化，也不能排除肺癌的可能。但本研究中两组患者CT 征象存在很多相似之处，对于肿瘤样肺结核与周围型肺癌在边缘毛糙、深分叶、毛刺、胸膜凹陷等CT 征象鉴别作用有限，可能的情况是，当肿瘤样病变周围纤维化或增殖性病灶、胸膜肥厚粘连较多时，倾向于结核的可能性较大，故当肿瘤样肺结核的CT 征象不典型时，尽量采取穿刺活检或手术切除，防止延误了相关疾病的诊断及错过最佳治疗时机。

综上所述，误诊为肺癌的不典型肺结核越来越多，通过CT 检查可在一定程度上提高不典型肺结核的诊断的准确率，但对于CT 征象不典型的肺结核也需要结合临床实验室检查、活检、抗结核治疗，而能在尽早确诊，及时治疗。