医养结合制度研究

王宏 丁义娟 薛冰

【摘要】我国的人口结构在改革开放以来的40多年间发生了巨大的变化，步入了人口高度老龄化的阶段。老龄人口不断增加，老人自身的养老压力不断攀升的同时，也给社会其他群体带来了的赡养压力。“医养结合”是区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务，它是一种将医疗、康复、养生、养老融为一体的新型养老服务模式。解决医疗是与养老、事业与产业、服务与保障发展不平衡不充分问题的重要突破口。

【关键词】人口老龄化，医养结合，对策建议

20世纪20年代以来，发达国家和一些发展中国家相继向人口老龄化阶段过渡。人口老龄化是指老年人口在总人口中所占的比例不断增加，社会人口结构呈现老年状态。按照联合国《人口老龄化及其社会经济结果》确定的划分标准，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占总人口的7%，则表明这个国家或地区步入了人口老龄化阶段。我国的人口结构在改革开放以来的40多年间发生了巨大的变化。国家统计局数据显示截至2019年末，我国60周岁及以上人口达到25388万人，占总人口的18.1%，其中65周岁及以上人口17603万人，占总人口的12.6%。美國于2019年发布的“彭博夕阳指数”显示，中国在全球的人口老险化风险最严重国家的排名中位列第五。中国平均为3.5名劳动人口承担1位老人，低于传统计算方式的7.3倍。这表明我国已经进入了人口老龄化阶段。

一、我国医养结合的主要模式

（一）医养结合的含义

党的十九大报告中明确提出“医养结合”养老模式是实施健康中国战略的重要组成部分。“医养结合”是在人口老龄化的时代背景下提出的，对传统的纯粹为老年人提供基本物质生活需要的养老服务内容进行拓展和延伸的一种新模式。“医”是工具和手段，而“养”才是重点和根本。医养结合旨在强调养老与医疗资源的相结合，有效地实现养老资源和医疗资源利用的最大化。“医”具体的内容医疗服务、健康检查与咨询服务、疾病诊断服务，以及护理服务、大病康复服务和临终关怀等，“养”包括日常生活照顾、文化活动、精神关爱等。“医疗+养老”体化的服务发展模式，将医疗、养老，养生、康复等为集为一体，并且将医疗放在首要位置，实现“医疗机构有养老，养老机构有医疗。”

2016年6月，国家卫生计生委联合民政部发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，确定了以北京市东城区等50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位。2018年11月28日，国务院常务会议部署进一步发展养老产业、推进医养结合，提高老有所养质量。2019年2月，国家发展改革委会同民政部、国家卫生健康委印发《城企联动普惠养老专项行动实施方案》，同时宣布将快速、持续推进“城企联动普惠养老专项行动”，计划到2022年形成支持社会力量发展普惠养老的有效合作新模式。为积极应对人口老龄化，2019年11月23日中共中央、国务院印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》将应对老龄化上升为国家战略。《规划》指出：健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系，多渠道、多领域扩大适老产品和服务供给，提升产品和服务质量。

（二）我国养老机构医养结合的三种模式

1.养老机构内设医疗机构即在养老机构中设立医疗卫生服务室、医疗诊所或引进附近的医疗卫生机构。如天津市在津南区天同医养院里设立了医疗、疗养和娱乐3个功能区。其中为医保定点机构的天同医院是医疗功能服务区，医院里设置了100张床位，有一批应对老年病经验丰富的医生，为老年患者提供专业的疾病诊治和保健服务。

2.医疗机构内设养老中心即有条件的医疗机构内设立养老病区或中心，设置老年病科或养老病床，开展治疗、康复、养生、保健、生活护理和临终关怀等医养结合服务。安徽合肥市一院设置了集医疗、护理、保健、康复、养老和临终关怀“六位一体”的老年科，探索了“医养结合”和“全程托护”新型老年患者住院管理模式。

3.养老机构与医疗机构合作在医疗资源比较充裕或区域网络比较发达的区域，养老机构可以采取与医疗机构签订协议的方式，明确各自养老和医疗责任，当突发疾病出现时，机构内的老年人就可以享用合作医院为其开辟的绿色就诊通道。医院的医生和护士定期到合作的养老机构为患病老年人进行疾病治疗和身体健康检查。

二、保定市医养结合发展的现状

保定市已进入人口老龄化快速发展期，2020年，全市老年人口将达到219万人，占总人口的20.5%（含雄安新区，不含定州），老年人口总数位居全省第一。2016年保定市被确定为全国医养结合工作试点市，并结合保定市情积极探索养老服务模式。

（一）探索医疗机构与养老机构融合、合作、入住、零距离服务四种模式，成立了中医医养联盟体和老年病医养联盟体。目前，全市有59家医疗机构与养老机构进行了签约服务，25家养老机构内设有医疗机构，全市93家养老机构中有78家能够为入住老年人提供医疗卫生服务，服务覆盖率达83.9%。

（二）社会资本开办医疗养老机构。鼓励社会资本开办康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构。保定市慈航老年公寓和保定泰和康复医院医疗养老融合信息化服务平台被民政部批准为信息惠民工程试点。

（三）现有医疗机构开办养老服务。支持医疗机构根据老年人生活特点和老年健康需求，开设老年病科，配置相应的医疗设备和专业技术人员，做好老年慢病防治和康复护理。竞秀区医院和康寿园养老公寓被省卫计委和省民政厅确定为我省第一批医养结合试点单位。保定市中医院与华中房地产开发有限公司合作，共建“涞源白石山温泉小镇”医养结合示范区，将被打造成河北省医养结合亮点工程。此外，还重点建设了一批乡镇级医养结合型养老机构，在医疗和养老相结合上形成了多种模式共同发展的局面。

（四）医疗机构在养老机构中开设门诊部、卫生室、护理站等医疗延伸点。促进医疗卫生资源进入养老机构，探索医疗机构与养老机构合作新模式，实现养老和医疗的“无缝对接”。

三、保定市醫养结合工作发展中存在的问题

（一）服务收费较高，医疗服务不健全

普通的养老机构收费较低，属于社会福利性机构，利润很小，主要靠政府补助。“医养结合”机构，定位较高，针对高增客户，收费较高。对大多数普通收入的失能、半失能老人来说是经济方面无法承受。医养结合的初衷是好的，整合了养老与医疗资源使其能够更有效利用，但个人比重负担过重，并没有减轻老人及家庭的养老与医疗负担。这是由我国的现行政策所决定，医养结合试点对老年人提供的医疗服务经由个人的医保来报销，但是对老年人的长期照护的费用只能由个人承担，由此可见缺乏有效的长期补偿机制。

（二）政府多头管理，责任无法明晰

普通养老机构归民政部门审批和管理，而“医养结合”的机构按现行的管理体制，涉及民政、人力资源和社会保障、卫健委等部门。部门交叉管理，由于各部门对政策的认识、落实方面很难做到一致，部门之间的职责界定模糊，从而形成了“多头不管”的局面。特别是涉及资金的筹集情况，普通养老机构单一地靠政府补助无法实现真正的“医养结合”，而高端的养老机构费用较高，患病的老人在经济方面也无法承受。这样就对政府提出更高的要求。

（三）专业人才不足，流失率较高

“医养结合”对从业人员要求较高，既要具备医疗技术又要掌握养老护理方面的专业知识，培养时间较长，劳动强度大，工资待遇和社会地位较低，对个人的职业发展有较大影响，因此养老服务工作对年轻人的吸引力不足。目前大部分养老机构的从业人员并不具备专业的护理知识，流动性也比较大，严重影响了养老产业的持续发展。

四、推进医养结合工作的几点建议

（一）建立长期护理保险制度

建立有效的长期费用偿付机制可以减轻老年人及其家属的长期照护老年人的养老与医疗费用负担。按照我国的医保政策观定，医养结合模式中的老人病情如果没有严重到去医院看病则无法享用费用报销，而失能、半失能老人，尤其是有慢性病的失能，半失能老人有着长期的照护、健康监控与预防以及治疗疾病的花销，这对家庭而言毫无疑问是沉重的负担。因此针对失能、半失能老人建立一个长期费用补偿制度的是至关重要的。

目前我国缺乏此类养老保险，无法满足老年人多元化的养老需求，可见缓解长期护理压力的长期护理保险是我们的重要选择。以青岛为例，该市从2006年起在退休人员中推行老年医疗护理政策，2012年正式在医疗保险体系下引入长期护理保险作为“子保险”，以医疗照护为主要目标，从医保基金中划转移部分资金用于长期护理支出，侧重解决失能半失能老人“病有所护”问题。2015年，青岛长期护理保险制度实现城乡全覆盖，保障人群达810万人，累计有4万多人享受到护理待遇，支付资金超过10亿元。此外，南通、长春、上海等地也进行了不同形式的探索。由于长期护理保险和医疗保险与养老保险相比有差异，一方面在国家层面，应独立建立长期护理保险制度，设立独立的长期护理保险基金，通过个人、企业、国家和社会筹资，并配合上社会福利金、社会捐赠等资金融资渠。专有制度与基金的建立，有利于保障长期护理保险的长期性，也是对老年人护理长期性的保障。另一方面，可以完善养老长期护理方面的商业健康保险，使老年人的选择多元化，养老保障多层次化。

（二）建立健康评估机制，为老年人供不同级别的护理服务。

由于失能老人的失能原因不同，疾病和伤残需要区分，不同疾病需要区分，不同失能程度也需要区分。因此可以借鉴国外的护理等级划分别度，如美国通过对患者的不同护理需要进行评估将患者进行护理等级划分，给予其相应级别的护理服务，加拿大根据老年人自理能方和病情轻重将老年人分为3级，分别提供生活方面、心理方面，心理疾病方面和康复等不同方面的护理及娱乐服务，日本将患者的生活自由度分为1、2、3、4四级，将需观察的程度分为A、B、C三度其将这两方面组合成12级，分别给予不同的护理措施。建立一定的评估机制并制定不同层次的护理服务标准，可以更好的给老年人提供不同的护理需要。可以借鉴国外建立护理等级划分的经验，根据患者自理能力和病情轻重，将对他们提供的生活、疾病护理或人文关怀等不同方面分别管理，分级提供服务。

（三）建立优惠政策吸引医学生到医养结合机构就业

由于在医养结合养老机构就业让医学院毕业生看不到好的职业发展前景，因而国家可以制定一定的职业培训与晋升机制，使其能够感受到价值的实现，又能看到进步和上升的空间。比如定期向大医院进修，参与在职培训，工作满一定年限可以将工作调到其他医疗机构等指施。同时，可以通过减免学费、定向培养等措施，定向的为医养结合养老机构输入人才。

（四）建立统一、有效的行政管理机制

医养结合涉及政府部门广，动用资源多，建立统一有效的管理部门或协调视，对于医养结合有效实行十分重要。政府应首先明确是新建立一个管理部门，还是由哪几个部门起牵头作用，还是由各部门出人组建协作单位，要明确资源调配的权力由谁来支配、协调。其次，要制定出更详细的细则，明确每个部门的职责范围，政府应重视自身在医养结合事业发展过程中的主导作用，并在执行过程中及时了解政策实施情况，建立考核标准，确保医养给合工作落实到位。

参考文献：

[1]国家统计局：2019年末，我国老年人口达到2.54亿人，https：//www.sohu.com/a/368415282_99914229.

[2]《国家积极应对人口老龄化中长期规划》中共中央、国务院，2019-11-23.

[3]黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）.

[4]孙东雅.建立完善中国长期护理保险制度的思考[N].中国保险报，2017-10-29.

基金项目：

2019年度河北省党校科研系统项目。