品管圈提高社区老年人与签约家庭医生黏合度的效果研究

汪道琼，白艳

我国新医改明确提出了“保基本，强基层，建机制”的工作重心，实施家庭医生制度是社区卫生服务进行改革发展的重要途径［1］。自2016 年5 月国务院医改办等七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号）以来，各级政府将家庭医生签约服务工作纳入民生工程项目，全力以赴开展家庭医生签约工作。老年人是家庭医生签约服务的重点人群，但是由于政策宣传不到位、居民有隐私防范意识、家庭医生数量不足、老年人健康意识不够、社区卫生服务机构只重视签约服务数量等，老年人家庭医生“签而不约”的现象发生，不符合签约的初衷。品管圈是由几人自发组成的一个团体，形成一个小圈，圈内各个成员就各自提出的问题供大家讨论、思考，然后找出解决的措施并按照一定的流程来解决工作中出现的问题［2-4］。本文旨在运用品管圈分析法，针对老年人“签而不约”的问题和原因，提出解决措施并实施，以期提高社区老年人与签约家庭医生的黏合度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用系统抽样法进行抽样，将2017 年7—9 月在重庆医科大学附属永川医院兴龙湖社区卫生服务中心签约的2 006 名老年人自然排序编号，每间隔20 名老年人抽取1 人，即抽取编号为1、21、41……1 981 的100 名签约老年人作为样本，其中男62 人，女38 人，年龄65～82 岁；学历：文盲2 人，小学38 人，初中32 人，高中/中专17 人，大专及以上11 人；患病情况：66 人无慢性病，34 人患有1 种或几种慢性病。

1.2 方法 于2018 年4—10 月开展品管圈活动，比较活动前后这些老年人与签约家庭医生之间的黏合度是否有提高。

1.2.1 成立品管圈 本着自愿、实事求是、团结一致的品管圈组建原则成立“品管圈”，圈名为“家医圈”，寓意是与家庭医生签约，有事就找家庭医生。品管圈由9 人组成，包括1 名全科主治医师、1 名公共卫生医师、3 名主管护师、2 名护士、1 名药师、1 名康复理疗师，家庭医生团队长全科主治医师担任圈长，社区卫生服务中心主任担任辅导员，平均年龄38 岁。

1.2.2 选定主题 小组成员结合家庭医生签约服务中出现的问题，应用头脑风暴法，共征集到5 个主题。用评价法依次从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4 个方面进行评价，以民主投票方式进行计分，最终选出得分最高的为本次活动主题，即“提高老年人与签约家庭医生的黏合度”。黏合度就是让用户对某项事物产生依赖感，在该项事物没有消失的情况下，希望能更好地使用下去［5］。老年人与签约家庭医生的黏合度是指老年人对签约家庭医生的依赖程度，包括老年人与签约家庭医生之间的所有互动，如电话咨询、门诊咨询、门诊就诊、住院、健康体检、上门诊疗等。本研究中，黏合度=接受过家庭医生签约服务的老年人例数/签约老年人总例数×100.0%，无黏合度=未接受过家庭医生签约服务的老年人例数/签约老年人总例数×100.0%。

1.2.3 现状把握 2018 年3 月（活动前）对这100 名老年人进行电话回访调查，其中1 名老年人打电话咨询过自己的家庭医生，3 名老年人找家庭医生看过门诊，4 名老年人住院找了自己的家庭医生，34 名老年人在自己的家庭医生处做过健康体检，没有人与家庭医生预约过上门服务，总共有35 人通过以上方式找自己的家庭医生服务过，65 人与家庭医生没有联系过。究其原因，根据收集到的数据（见表1）制作柏拉图（见图1），柏拉图分布结果显示，社区老年人方面和医务人员方面的问题是影响黏合度的主要问题，占累计影响度的84.6%，根据80/20 法则，如果能够采取措施改善前两方面的问题，就能够解决老年人与签约家庭医生黏合度低的总体原因中的84.6%。

1.2.4 目标设定 根据品管圈公式：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）［6-7］，现况值即改善前无黏合度为65.0%；圈能力计算方法：所选主题在主题选定时9 名圈员（包括辅导员）在圈能力项的平均分/该项总分=30/9×5=66.7%（评分标准：能自行解决得5 分，需一个单位配合得3 分，需多个单位配合得1 分）。根据80/20 法则，改善重点为84.6%。故目标值=65.0%-（65.0%×84.6%×66.7%）≈28.3%。根据计算目标设定将老年人与签约家庭医生的无黏合度由65.0%下降至28.3%。

表1 品管圈活动开展前社区老年人与签约家庭医生黏合度低的原因（n=65）Table 1 Causes of low cohesion between the elderly in the community and the contracted family doctors before the activities of quality control circle

1.2.5 要因分析 全体圈员通过头脑风暴法，对社区老年人从签约到利用签约家庭医生服务的整个过程进行细致分析，并运用特性要因图法解析黏合度低的原因，经过讨论、解析和归纳，最后根据80/20 原则评分选出了6个要因，分别为：（1）老年人自身特点，年龄大、记忆差、文化程度低等；（2）老年人以往的就医习惯；（3）社区医务人员的服务态度；（4）体检结果反馈不及时；（5）签约没有优惠政策；（6）签约服务方式单一（见图2）。

1.2.6 对策拟定与实施 全体圈员用头脑风暴法对6 个要因提出对策方案，并根据可行性、经济性、效益性、圈能力进行评价打分，圈员9 名，总分90 分，按照80/20 法则，72 分以上为实行对策。根据对策的共性，合并为5 个对策。

1.2.6.1 加深老年人对签约家庭医生的记忆 针对老年人年龄大、记性差、签约后容易忘记这一特点，联系其子女，告知他们家庭医生是谁，家庭医生手机号码；家庭医生团队成员每月给签约老年人打电话问询健康状况；每个季度给签约居民发送家庭医生的问候及季节转换注意事项的短信。在一年一度老年人健康体检时，发给其家庭医生的联系卡，帮助老年人在其手机通讯录上添加家庭医生的电话号码。通过这一系列便捷、暖心的优质服务，改变老年人以往的就医习惯，从只相信大医院的专家教授到有事先找自己的家庭医生。

1.2.6.2 改善医务人员的服务态度 为了改善医务人员的服务态度，辅导员联系三级甲等医院优质服务科室的护士长来社区卫生服务中心进行文明礼仪优质服务培训。为了加强医务人员对家庭医生签约服务重要性的认识，辅导员每月组织科内学习，提高全体人员的服务意识，通过科内培训和考核，让家庭医生意识到签约服务的重要性，改变家庭医生的服务态度。认真执行首问负责制，主动热情，不得以任何借口推诿拒绝回答。如果有签约居民对家庭医生服务态度的投诉，应进行绩效考核处罚。

1.2.6.3 提高家庭医生团队服务质量 提高体检结果反馈的及时性，由活动前一周缩短至两天可以拿到体检报告；家庭医生亲自为签约老年人进行健康体检，做详细的体格检查，并结合实验室检查结果进行个体化的用药指导和健康教育；同时开通家庭医生24 h 热线电话，每个家庭医生团队建立老年人家庭医生微信群，家庭医生团队成员及时回答老年人的提问。家庭医生接受行动不方便老年人的预约上门服务。提高服务的连贯性，详细记录签约老年人的健康档案，动态使用健康档案。

1.2.6.4 加强环境改造 合理布局科室，把原在三楼的家庭医生工作室搬到一楼，更方便老年人找到自己的家庭医生。已经签约的老年人可以享受免挂号费、优先就诊、预约上级医院专家门诊、预约大型设备检查等绿色通道服务项目。

1.2.6.5 增加签约服务方式 社区卫生服务中心制定政策，凡是到社区卫生服务中心来的居民，不管是什么事情，接待的工作人员都要询问其是否签约家庭医生，没有签约的立即签约。同时每个月由家庭医生带队下社区进行政策宣传和医疗服务，进行现场签约和入户签约。另外，根据不同人群需求积极推动家庭医生付费签约包，分为初级包、中级包、高级包，包括更多的检验检查项目、常见病治疗、针灸理疗推拿、中医药、心理咨询等项目。

图2 社区老年人与签约家庭医生黏合度低的原因分析鱼骨图Figure 2 Fishbone diagram of cause analysis of low adhesion between community elderly people and contracted family doctors

社区老年人与签约家庭医生黏合度低

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。计数资料以相对数表示，采用χ2检验；计量资料以平均数表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 活动前后社区老年人与签约家庭医生的无黏合度从65.0%下降到了33.0%，目标达标率和进步率：目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善 前）×100.0%=（33.0%-65.0%）/（28.3%-65.0%）×100.0%=87.2%，进步率=（改善后-改善前）/改善前×100.0%=（33.0%-65.0%）/65.0%×100.0%=49.2%。活动后老年人与自己签约家庭医生的黏合度从35.0%上升到67.0%，差异有统计学意义（χ2=20.49，P＜0.05，见表2）。品管圈活动开展后，未接受过家庭医生签约服务的33 例社区老年人黏合度低的原因分析见表3，柏拉图分析见图3。

2.2 无形成果 圈成员在活动前后对解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度的运用进行打分（见表4），汇总后绘制成雷达图。从雷达图可以看出，通过本期品管圈活动，全体圈成员在各方面都有所提高（见图4）。

表2 品管圈活动开展前后社区老年人与签约家庭医生的黏合度比较Table 2 Comparison of adhesion between elderly people and contracted family doctors before and after the activities of quality control circle

表3 品管圈活动开展后社区老年人与签约家庭医生黏合度低的原因（n=33）Table 3 Causes of low cohesion between the elderly in the community and the contracted family doctors after the activities of quality control circle

图3 品管圈活动开展后社区老年人与签约家庭医生黏合度低原因分析柏拉图Figure 3 Pareto's analysis of the reasons for low cohesion between the elderly in the community and the contracted family doctors after the activities of quality control circle

3 讨论

品管圈可以提高员工的问题意识，减少抱怨，发挥基层员工的特长，提高员工的工作满足感，充分激发每一位圈员的主观能动性和工作积极性，增强团队的凝聚力，并且通过PDCA（计划、实施、检查、处置）循环，将有效的措施不断应用到日常工作当中。

本期品管圈活动运用了3 种品管手法，首先是应用查检表完成了数据的收集，调查发现社区老年人与家庭医生无黏合度的主要问题，然后通过柏拉图80/20 法则，发现若能解决社区老年人和医务人员方面的问题就能解决影响黏合度84.6%的因素，并确定了目标值，最后通过特性要因图详细分析了黏合度低的原因，根据80/20法则找到了6 个要因，针对这6 个要因制定了对策并实施后，得到了改善后的柏拉图，对比效果明显，目标达标率87.2%，进步率49.2%。

有形成果显示老年人与签约家庭医生的黏合度得到了明显的提高，黏合度从活动前35.0%上升到活动后67.0%，通过反复给老年人及其家人强化签约家庭医生，知道自己家庭医生电话的老年人明显增加，电话咨询人数明显增加；通过改进家庭医生团队的服务态度、提高服务质量，家庭医生赢得了一部分老年人的信任，就诊人数也相应增加。黏合度最强的是健康体检，表明现在的老年人更关注自身健康状况，希望通过定期体格检查及时发现潜在的健康问题，同时也能更好感受医务人员医疗、服务质量改变。本次研究对象中患有1 种及以上慢性病的老年人有34 名，没有慢性病的66 名，家庭医生亲自为签约的老年人做体格检查、健康指导和用药指导，深受老年人的喜爱，特别是下社区去健康体检，行动不便的老年人也享受到了服务，大大地增加了参加体检的人数和签约的人数。从本次活动的无形成果雷达图可以看出，通过定期讨论、脑力激荡，提高了圈员分析问题、解决问题的能力，增强了相互间的沟通协调能力，增加了工作的和谐程度，提升了团队的凝聚力。

表4 品管圈活动开展前后圈员对自身各项能力的评价比较（分）Table 4 Comparison of the ability evaluation of the circle members before and after the activities of the quality control circle

图4 品管圈活动开展前后圈员对自身各项能力评价的雷达图Figure 4 Radar map of the ability evaluation of the circle members before and after the activities of the quality control circle

目前，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，据国家统计局统计，60 周岁及以上人口24 090 万人，占总人口的17.3%，其中65 周岁及以上人口15 831 万人，占总人口的11.4%，并在逐年增多［8］。重庆市作为中国老龄化程度较高的地区之一，老年人医疗卫生服务形式极其严峻［9］。社区卫生服务可以缓解老年人的卫生服务供需矛盾，其中完善的社区家庭医生签约服务在合理配置和利用卫生资源、改善居民健康状况、缓解医患关系及降低医疗费用等方面可发挥积极作用［10］。但是只签约不服务会削弱老年人对家庭医生的感情，甚至破坏老年人对基层社区卫生服务机构的信任度，只有提高老年人与签约家庭医生的黏合度，让老年人依赖自己的家庭医生，凡是遇到健康问题首先想到的是自己的家庭医生，才能真正意义上解决老年人的医疗需求问题，也才能做到首诊在社区。提高老年人与家庭医生黏合度的措施，应该因地制宜，采取最能赢得老年人信任的方式方法，如有的老年慢性病患者需要到社区开“长处方”，那就要协调医保开通社区这个权限；有的老年人希望得到上级医院专家的诊疗和健康指导，那就要落实双向转诊制度，在社区开设专家门诊等；有的老年人还需要中医、康复、心理等方面的服务，那就可以把这方面的人员加入家庭医生团队来。

我国的家庭医生签约服务还处于发展阶段，本文除老年人以外的其他重点人群和一般人群与签约家庭医生的黏合度尚未调查。要想达到人人拥有家庭医生、人人相信家庭医生的目标，这条路还很长。以后本社区卫生服务中心将会继续以重点人群为抓手，把家庭医生签约服务理念灌输到家庭的每一个成员，常用品管圈来解决工作中遇到的问题，逐步提高社区卫生服务中心服务能力。用品管圈的手法来解决日常工作中遇到的问题虽然是个不错的选择，但是品管圈活动的持续推进需要一个良好的外部环境和内部机制，需要医院领导的重视和支持，需要政策的激励，需要人员积极参与，需要制定可操作性强的对策，还需要跟踪评价效果的可持续性，如果哪一环节出现了问题，都会影响品管圈活动的开展效果。

作者贡献：白艳负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理，对文章整体的监督管理；汪道琼负责论文撰写、统计学处理、结果的分析与解释、论文的修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。