医药分开综合改革对北京市社区居民用药态度和行为的影响研究

曹讷，关丽征，许建，付小玻，李鹏，时雨萌，蒲昱颖

2017-04-08 北京市正式实施《北京市医药分开综合改革实施方案》（《实施方案》），该方案提出的改革目标中涉及药品改革问题的有2 个：通过取消药品加成，设立医事服务费；通过医药产品阳光采购、医疗保险控费等措施，降低药品、器械、耗材等的虚高价格和费用［1］。同时，为了配合医药分开改革，进一步方便常见病、慢性病及老年病患者在社区就近就医用药，北京市人力资源保障局推出了一系列配套措施，包括：增加社区定点医疗机构数量；统一社区和大医院医疗保险药品报销范围，凡在大医院能报销的药品，在社区也都能报销。而高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病4 种慢性病患者，可享受2 个月长处方报销便利。此次医药分开综合改革是继2009 年在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，推行药品“零差率”后，对药品制度进行的深化改革，必然对社区居民的用药行为产生重大影响。目前，关于北京市医药分开综合改革的研究以三级甲等医院等供方为主，从需方角度进行的研究主要为医院门急诊患者的研究，针对社区居民的研究较少。周书铎等［2］研究发现，改革后北京市二、三级医院门急诊人次减少，基层医疗卫生机构门急诊人次上升；戴云鹤等［3］对燕山地区社区门诊患者的就医行为进行调查，发现改革促进了患者下沉到社区，少量患者回流到三级医院。对于管理者而言，从社区居民角度了解其是否感知到了政策变化，是否改变了就医选择，政策改革是否取得了预期效果十分必要。本研究即是从知信行理论出发，以了解社区居民在北京市医药分开综合改革后对药品政策的知晓及用药信念（态度）、行为改变，以进一步了解该政策对社区居民就医和用药选择的影响［4］，从而适时提出相应的改革建议，为综合改革向纵深发展提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据刘妤等［5］和王小合等［6］的研究，实施药品零差率政策之后，29.7%～32.8%的社区居民就医地点由二级及以上医院转向社区卫生服务机构，本研究设流动变化的居民比例p=30%，允许误差δ=0.1p，α=0.05，q=1-p。根据公式n=计算得到n=896，加上10%的失访人数，最后确定样本量为986。按照方便和自愿的原则，于2018 年1 月在北京市西城区选择8 家社区卫生服务中心开展现场调查，每个社区至少选择125 例居民，最终调查社区居民1 005 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）在近半年间前往医疗卫生机构就医/取药。排除标准：（1）不愿意参与调查或不能配合完成调查；（2）不能理解问题或存在沟通障碍。

1.2 研究方法 以前期研究使用的调查问卷为基础［5］，经本课题组讨论与修改后，形成本研究调查问卷。问卷的主要内容包括社区居民的基本情况、政策知晓情况、用药观念、就医/用药行为等，以居民的就医/取药地点偏好、就医/取药人群流向2 个指标体现政策的实施效果。由社区医生/护士带领经过培训的调查员对社区居民展开一对一调查，由调查员询问后填写。每日调查结束，对问卷进行统一质量核查，统一编码与管理。如问卷漏填率＞10%或出现明显错误且查找不到原调查对象进行补充则为废卷，反之为有效问卷。问卷全部完成后，由2 名研究员完成数据录入，并抽取20%数据进行再次核查，以避免数据录入错误。共发放问卷1 005份，回收有效问卷969 份，问卷有效回收率为96.42%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计描述和统计推断。对纳入居民的基本情况、政策知晓情况、用药观念和行为进行描述性分析，计量资料以±s）表示，计数资料以相对数表示；多组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用单因素方差分析，等级资料比较采用Kruskal-Wallis H 检验；多因素分析分别以政策实施后社区居民的就医/取药地点偏好、就医/取药人群流向为因变量，以基本情况、政策知晓情况为自变量，建立Logistic 回归模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民基本情况 969 例社区居民中，男358 例（36.9%）、女611 例（63.1%），平均年龄（59.6±13.1）岁，婚姻状况以已婚居多〔850 例（87.7%）〕，受教育程度，高中/中专/技校居多〔342 例（35.3%）〕，家庭人均月收入为5 001～10 000 元295 例（30.4%），参保城镇职工基本医疗保险505 例（52.1%）、城镇居民基本医疗保险249 例（25.7%，见表1）。

2.2 社区居民用药知信行情况

2.2.1 政策知晓情况 64.7%（627/969）的社区居民听说过药品“零差率”政策；51.6%（500/969）的社区居民听说过“阳光采购”政策；“零差率”实行后，40.2%（390/969）的社区居民感觉药品费用降低（见表2）。

2.2.2 用药观念 政策实施后，80.2%（777/969）的社区居民更愿意去社区卫生服务机构就医/取药，8.4%（81/969）更愿意到二、三级医院就医/取药。在病情允许且疗效相近的情况下，71.8%（696/969）的社区居民愿意使用“零差率”药品中的西药，72.7%（704/969）的社区居民愿意使用“零差率”药品中的中药（见表2）。

2.2.3 用药行为 （1）政策实施后，41.9%（406/969）的社区居民经常使用“零差率”药物，6.7%（65/969）的社区居民常用药物不为“零差率”药物，余51.4%（498/969）不清楚常用药是否属于“零差率”药物。（2）政策实施后，34.7%（336/969）的社区居民将常用药更换为“零差率”药物，更换使用“零差率”药物的原因分别为社区医生建议〔77.1%（259/336）〕、药品价格下降〔57.7%（194/336）〕、疗效增强〔18.5%（62/336）〕、服用方便〔14.3%（48/336）〕、亲朋好友推荐〔9.8%（33/336）〕；65.3%（633/969）的社区居民未更换使用“零差率”药物，未更换使用“零差率”药物的原因分别为零差率药品种类不齐全和药品品牌更换〔37.6%（238/633）〕、对疗效不信任〔25.4%（161/633）〕、不愿出现断药现象〔11.1%（70/633）〕、购量限制〔9.6%（61/633）〕、用药不便〔8.7%（55/633）〕、疗效不佳〔8.7%（55/633）〕、医疗保险不能报销〔8.2%（52/633）〕。（3）政策实施后，27.2%（264/969）的社区居民就医/取药机构从大医院转向社区卫生服务机构，9.3%（90/969）从社区卫生服务机构流向大医院，55.7%（540/969）仍在社区卫生服务机构（见表2）。

2.3 社区居民用药观念和行为改变的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 （1）就医/取药地点偏好不同的社区居民，年龄、家庭人均月收入、医疗保险情况、对药品费用降低的感知比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）就医/取药人群流向不同的社区居民，年龄、民族、受教育程度、家庭人均月收入、医疗保险情况、药品“零差率”政策知晓情况、“阳光采购”政策知晓情况、对药品费用降低的感知比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3.2 多因素分析 分别以社区居民的就医/取药地点偏好、就医/取药人群流向为因变量，以基本情况、政策知晓情况为自变量，建立多因素Logistic 回归模型，各变量赋值情况见表4。结果显示：年龄、医疗保险情况、对药品费用降低的感知是社区居民就医/取药地点偏好的影响因素（P＜0.05）；受教育程度、医疗保险情况、对药品费用降低的感知是居民就医/取药人群流向的影响因素（P＜0.05）；是否知晓药品“零差率”政策、“阳光采购”政策不是社区居民就医/取药地点偏好、就医/取药人群流向的影响因素（P ≥0.05，见表5～6）。

表1 969 例社区居民基本情况Table 1 Demographic characteristics of 969 respondents

3 讨论

3.1 改革后社区居民更倾向于到社区卫生服务机构就医/取药 2017 年，北京市医疗服务价格改革工作座谈会上提出，取消药品加成，进一步落实药品“零差率”政策，通过调整医疗服务价格进行财政补偿，做好与财政投入政策的衔接［7］。2017-04-08《北京市医药分开综合改革实施方案》实施后，通过广泛宣传和降低多种基本药物的价格，使越来越多的社区居民意识到社区卫生服务机构方便快捷、服务态度好、药价低等优势，更多地使用基本药物，合理用药。本研究验证了这一点，有80.2%的社区居民更倾向于到社区卫生服务机构就医/取药；36.5%的社区居民在就医/取药地点流向上发生了变化，其中27.2%选择从大医院转向社区卫生服务机构；60.8%在就医/取药地点的选择上没有变化，55.7%仍选择在社区卫生服务机构就医/取药。居民的就医流向反映了2017 年医药分开综合改革的效果，社区居民更多地从大医院转向社区卫生服务机构就医/取药，该政策有利于形成“小病在社区、大病去医院”的诊疗格局。

表2 北京市医药分开综合改革实施后社区居民的用药知信行情况Table 2 Medication knowledge，attitude and practice of community residents after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

3.2 受教育程度、医疗保险情况和对药品费用降低的感知影响社区居民的就医/取药流向 不论是就医/取药地点偏好，还是就医/取药人群流向，社区居民的医疗保险情况都在不同程度上起到了影响作用。参加城镇居民基本医疗保险者到社区就医/取药的可能性高于公费医疗者和参加其他医疗保险者（主要为商业保险、新型农村合作医疗、自费）。且研究结果表示，知晓药品“零差率”政策的社区居民有从大医院流向社区卫生服务机构的可能（P=0.050），此结论需要在今后的研究中进一步验证。因此，建议在继续完善城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险报销比例的同时，合理控制公费医疗的涵盖范围和其他保险的报销比例，适当缩小公费医疗常见病的报销范围，明确商业保险办理和报销的条件，增设患有疑难杂症或重大疾病的条件，尽量配合完成分级诊疗的目标。其次，受教育程度也影响社区居民持续留在社区就医/取药的影响因素，受教育程度高者在综合改革后继续留在社区就医/取药的可能性较小。可能原因为：受教育程度高者能够快速接受药品改革的信息，权衡利弊而选择更高级别医院；而受教育程度较低者可能存在惯性思维，认为大医院的药品比较贵，而社区卫生服务机构的药品费用相对较低，故选择继续留在社区就医/取药。此研究结果与陈臻瑶等［8］的研究结果相反，但与戴云鹤等［3］和魏敏等［9］研究结果一致。不同研究发现的受教育程度与就医选择的关系不同，可能是由于不同地区社区卫生服务机构的基本情况、服务水平不同，导致不同受教育程度者对社区卫生服务机构的评价不同，不同地区产生不同的人群流向，也可能与政策宣传有一定关系。本研究也发现，感知到药品费用降低的居民具有从社区卫生服务机构转向大医院就医/取药的倾向。取消药品加成是北京市医药分开综合改革的标志性举措，三级医院和社区卫生服务机构一样取消加成，使感知到药品费用降低的居民在短期内易于从社区卫生服务机构流向大医院。因此，建议有关部门在加强社区卫生服务机构服务能力的同时，针对不同受教育程度的社区居民开展有针对性的政策宣传工作，使更多的社区居民全面了解此次综合改革，此次改革除了降低药品费用，还增加了医事服务费来补偿药品费用缺口，居民要根据自身情况，快速调整用药行为，以针对不同情况选择合适医疗服务，最大限度享受改革红利。调查中发现，77.1%的患者更换“零差率”药品的原因是听从社区医生的建议，这体现了社区医生在医药分开综合改革政策宣传中能够起到主力军的作用，应当给予适当的培训和一定的重视，社区医生与居民的直接沟通可以帮助居民了解政策，利用“零差率”药品来降低费用。

表4 变量赋值情况Table 4 Meanings and assignments of variables

表3 不同就医/取药地点偏好、就医/取药人群流向社区居民的基本情况和政策认知情况比较〔n（%）〕Table 3 Demographic features and knowledge level of the policy reform in residents by preferred institutions and population flow for seeking healthcare or purchasing medicines

表5 北京市医药分开综合改革实施后社区居民就医/取药地点偏好影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors for changes in community residents' preferred institutions for seeking healthcare or purchasing medicines after comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

表6 北京市医药分开综合改革实施后社区居民就医/取药人群流向影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors for changes in the population flow of healthcare-seeking or purchasing medicines after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

3.3 社区“零差率”药品品种增多，社区药品目录不断得到居民认可 本研究中，药品种类不齐全和药品品牌更换是居民未更换“零差率”药品的重要原因（37.6%），与戴云鹤等［3］的研究结果一致。与刘妤等［5］的研究结果（84.6%）相比，此原因的占比下降较多，表明通过此次改革，社区“零差率”药品的涵盖面越来越广泛，得到了较多居民的认可。2017 年北京市医药分开综合改革统一了社区和大医院医疗保险药品报销范围，增加社区报销范围内的药品品种，允许社区医生为慢性病患者开具2 个月长处方。随着改革的深入，社区居民必然会全面感受到社区就医的便利，促进居民转向社区卫生服务机构就医/取药。

综上所述，本研究从社区居民用药行为方面，对2017 年北京市医药分开综合改革进行了效果分析，及时评价了该政策在改变居民就医流向中的重要作用，为政策落地提出了可行性建议。但由于调查中没有严格按照随机原则选择调查对象，选择的社区居民多为女性、≥51 岁老年人，故调查结果可能存在一定偏倚。

作者贡献：曹讷进行研究设计、现场调查、数据收集与整理；关丽征、时雨萌参与研究设计、文章撰写；许建、付小玻、李鹏进行现场调查指导、质量控制；蒲昱颖进行数据分析。

本文无利益冲突。