18F-FDG PET/CT在宫颈癌术后临床怀疑复发和转移病人中的应用价值

訾 刚，李 辉，胡永全，袁 超

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，在妇女恶性生殖器官肿瘤中居首位，极大威胁着妇女的生存质量和寿命。影响宫颈癌病人预后最大的问题就是术后复发和转移[1]。据统计，宫颈癌病人术后有75%以上的病人2 年内复发，各期总体5年生存率只有50%左右[2]。故能够早期有效地预测和准确判断宫颈癌术后复发和转移十分重要。18F-FDG PET/CT是正电子发射断层(positron emission tomography,PET)和X线计算机断层(computer tomography,CT)组合而成的多模式成像系统，现已广泛应用于恶性肿瘤诊断、疗效评价与监测[3]。本文通过回顾性分析56例宫颈癌病人手术后的18F-FDG PET/CT检查资料，探讨18F-FDG PET/CT在宫颈癌术后临床怀疑复发和转移病人中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年6月至2018年6月临床怀疑宫颈癌术后复发和转移的病人56例，年龄26～75岁。纳入标准:(1)病人出现不同程度下腹或盆部酸痛、下肢疼痛、阴道出血和白带恶臭等可疑复发症状者；(2)近1个月复查相关肿瘤标志物化验指标升高者；(3)常规影像检查异常者。PET/CT 检查时间距手术结束时间为1年以上。全部宫颈癌病人术后接受放疗和/或化疗，放疗和/或化疗结束至PET/CT检查时间间隔超过3 个月。宫颈癌术后复发及转移病灶结果经组织病理学、穿刺活组织检查、细胞学检查以及其他临床影像检查或随访证实。

1.2 PET/CT检查方法 采用Siemens公司的Biograph Sensation PET/CT仪。18F-FDG(脱氧葡萄糖)由(南京江原安迪科正电子研究发展有限公司)生产，放射化学纯度>95%。要求病人PET/CT检查前禁食8～10 h以上，给药前检查血糖并控制在9.0 mmol/L以下。平静状态下通过静脉三通管注射显像剂18F-FDG(按体质量6.0 MBq/kg计算)。随后在光线昏暗的房间内静坐休息40～60 min，室内保持安静。检查前排空小便，然后平卧固定于检查床上行PET/CT显像。PET 发射扫描采用3D 采集模式，一般6～7个床位(每个床位2～3 min)。CT扫描条件为120～140 kV，80～100 mA，层厚5 mm。采集完成后应用CT数据对PET图像进行衰减校正，采用有序子集最大期望值迭代法(OSEM)重建，最终获得横断面、冠状面、矢状面影像及PET与CT的融合图像。

1.3 图像的观察 所有PET/CT融合图像、PET图像和CT平扫图像传送到 MedEx工作站，进行帧对帧图像对位融合显示，采用感兴趣区(ROI)半定量分析法与目测法相结合。半定量分析法即在病灶放射性浓聚最高处勾画ROI，测定最大标准摄取值(SUVmax)，以SUVmax≥2.5为阳性，SUVmax<2.5为阴性。目测法由2位有PET和CT诊断经验的高年资医生判读PET/CT图像，根据病变局部18F-FDG代谢特点、数量、部位、形态、大小等做出诊断。以手术后病理、穿刺活组织检查及综合手段(临床、影像学或血液学等检查)的结果为诊断标准。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和kappa分析。

2 结果

2.118F-FDG PET/CT及CT显像检查结果与病理系随访结果对照 56例宫颈癌术后临床怀疑复发或转移的病人中，病理、活检或临床随访证实50例病人存在复发和/或转移，6例病人无转移及复发。18F-FDG PET/CT显像阳性51例，其中6例局部复发伴转移，41例转移，4例局部复发。局部复发和/或转移病灶的SUVmax从3.45至18.69，平均SUVmax为8.96。5例病人18F-FDG PET/CT显像阴性。在51例18F-FDG PET/CT显像阳性病人中，其中2例病人为假阳性(肾上腺增生1例、腹股沟淋巴结炎症1例)，余49例均证实存在复发和/或转移。其中淋巴结转移为最常见的转移途径，上述49例存在复发和/或转移病人中的45例有淋巴结转移，发生淋巴结转移的部位依次为纵隔>肺门>腹膜后区>盆腔>腹股沟>颈部>锁骨上窝>腋窝。经血行转移的有肺转移(29例)、骨骼转移(18例)，脑转移(5例)，其他部位转移7例(4例肾上腺转移、2例肝转移、1例软组织转移)。在CT显像中，显像阳性30例，其中真阳性26例，4例病人为假阳性(宫颈癌术后瘢痕组织2例、肺门淋巴结炎症2例)。在5例18F-FDG PET/CT显像阴性病人中，有1例病人后证实为局部复发病灶，为假阴性。而CT检查阴性26例，其中真阴性有15例，假阴性为11例(3例为宫颈癌局部复发，6例为淋巴结转移，2例为骨转移)。2种方法间诊断差异有统计学意义(χ2=21.00，P<0.05)(见表1)。

表118F-FDG PET/CT 及CT对宫颈癌术后病人复发和转移结果的比较

PET/CTCT 阳性 阴性 合计阳性302151阴性055合计302656

2.218F-FDG PET/CT及CT显像检查的诊断指标 以病人为单位计算，56例宫颈癌术后临床怀疑复发或转移的病人中，18F-FDG PET/CT诊断宫颈癌术后复发及转移的灵敏度为98.0%，特异度为83.3%，诊断准确度为 92.1%，阳性预测值为96.0%，阴性预测值为 80.0%。CT分别为69.7%、78.9%、73.2%、86.7%、57.6%。两者各诊断效能指标比值，灵敏度、阴性预测值及诊断准确度差异均有统计学意义(P<0．05)(见表2)。

2.318F-FDG PET/CT及CT显像检查的一致性检验18F-FDG PET/CT 显像诊断与组织病理或临床随访结果有较高的一致性(kappa=0.870)。而CT显像诊断与组织病理或临床随访结果一致性较差(kappa=0.237)。

表2 18F-FDG PET/CT及CT各种诊断指标的比较(%)

2.4 典型病例分析 (1)PET/CT假阳性病例：病人，46岁，宫颈癌术后2年。PET横断位、CT横断位及PET/CT横断位示右侧腹股沟区可见小淋巴结影，FDG代谢增高，SUVmax:3.6，考虑为转移淋巴结(见图1)。活检病理结果为淋巴结慢性炎症。(2)CT假阳性病例：病人，54岁，宫颈癌术后1年3个月。CT横断位示腹前壁切口处局部软组织结节样增厚；PET横断位及PET/CT横断位示局部FDG代谢稍增高，SUVmax:2.8，考虑术后改变(见图2)。随访6个月复查未见明显变化。(3)CT假阴性病例：病人，35岁，宫颈癌术后3年。CT横断位示阴道残端软组织未见明显增厚；PET横断位及PET/CT横断位示阴道残端左侧缘结节状高代谢病灶，SUVmax:9.9，考虑宫颈癌局部复发(见图3)。阴道残端活检病理结果为局部复发。(4)PET假阴性病例：病人，65岁，宫颈癌术后1年半,阴道不规则流液1个月。CT横断位示阴道残端未见异常；PET横断位及PET/CT横断位示阴道残端FDG代谢不高，SUVmax:1.9，考虑术后改变(见图4)。阴道残端活检病理结果为恶性病变。

3 讨论

宫颈癌病人有29%～38%在手术后出现复发或者转移，其中75%的宫颈癌复发出现在初次治疗后2年内。宫颈癌复发、转移病人早期表现较隐匿，特异性低，诊断较困难[4]。为了使病人得到进一步的治疗，早期发现宫颈癌复发及转移就变得尤为重要[5]。在宫颈癌术后复发及转移的诊断中，常规影像检查如超声、CT、MRI等已经被临床普遍应用。但在临床应用上均存在局限性，首先，对发现宫颈癌术后的转移灶不全面，对部分未引起解剖形态改变的早期病变漏诊率较高[6]。而18F-FDG PET/CT检查是将CT获得的解剖影像信息与PET所获得的组织、器官及病变的葡萄糖代谢信息融为一体，因此，与传统影像比较更敏感、更全面。其次，传统的成像只能检测局部或身体特定的器官，而18F-FDG PET/CT具有一次检查全身不同部位及器官，而且同时显像的优势，有利于全面准确地判断局部和全身情况，可以更全面准确地对病变进行定性及定位诊断。

18F-FDG PET/CT显像作为一种分子水平全身成像的影像技术，在多种恶性肿瘤的诊断及分期中被证实有很好的应用价值。因此，18F-FDG PET/CT 显像检查能够有助于早期发现宫颈癌术后复发和转移[7]。彭辽河等[8]对65例临床可疑宫颈癌术后复发和转移病人行PET/CT检查，分析18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌术后复发和转移诊断的灵敏度为98.00%，特异性为86.67%，准确性为95.38%，阳性预测值为96.08%，阴性预测值为92.86%；18F-FDG PET/CT显像诊断结果与组织病理或临床随访结果比较差异无统计学意义；二者结果的吻合度有统计学意义且吻合度较强。这有助于全面评估病人病情，对协助临床确定个体化治疗方案具有重要价值。魏静等[9]对60例可疑宫颈癌术后复发或转移病人行PET/CT检查，发现18F-FDG PET/CT显像对其诊断的灵敏度、特异性、准确性分别为97.83%、85.71%、95.00%，阳性预测值、阴性预测值分别为95.74%、90.31%，能够为病人的治疗提供参考。本研究中，18F-FDG PET/CT诊断子宫颈癌术后复发及转移的灵敏度、特异度、诊断准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.0%、83.3%、92.1%、96.0%、80.0%。和CT的各项诊断效能指标比值相比，灵敏度、阴性预测值及诊断准确度差异有统计学意义。18F-FDG PET/CT显像诊断与组织病理或临床随访结果的一致性有统计学意义且有较高的一致性。同时本研究中18F-FDG PET/CT检测到肺转移29例、骨骼转移18例、脑转移5例，另外检测到4例肾上腺转移、2例肝转移,1例软组织转移。同时我们发现宫颈癌术后主要的转移类型是病变部位局部复发及肺门、纵隔、腹膜后淋巴结转移，远处转移以肺部及骨转移常见。更进一步说明18F-FDG PET/CT显像在发现宫颈癌术后复发和转移方面独特的优势。这与有关文献[10-11]报道的相近。

本研究中，有2例病人为PET/CT假阳性病例，实为炎性组织的18F-FDG异常摄取。有1例PET/CT假阴性病人，病灶直径约10 mm，未见明显18F-FDG摄取，其漏诊原因可能为：(1)该病灶较小，由于容积效应而减低了18F-FDG摄取；(2)该病灶转移细胞数量少或者细胞转运葡萄糖能力低。因为18F-FDG摄取取决于细胞的代谢活动，摄取程度与肿瘤细胞数量及增值速度呈正比，因此急、慢性炎症可能会出现18F-FDG摄取增加[12]。

综上所述，18F-FDG PET/CT显像对于宫颈癌术后复发及转移有重要临床实用价值，能为临床制定正确的治疗方案提供重要信息，对临床评估、治疗及预后判断有很大意义。