加速康复外科理念在急性上消化道穿孔手术中的应用

贾海军，侯向华

(忻州市人民医院，山西 忻州 034000)

上消化道穿孔是由于不同诱因导致胃内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎。患者常以突发剧烈腹痛就诊，一旦确诊，大多须立即手术。微创手术给患者带来了福音，痛苦小、并发症少，效果与传统手术相当。近年来随着加速康复外科理念在普外科的逐渐深入，我科对2017年1月—2018年12月60 例上消化道穿孔患者进行了加速康复外科(FTS)与传统腹腔镜手术的对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月60 例急性上消化道穿孔患者，随机分为FTS组及传统组。两组手术均由同一组手术团队施行腹腔镜下穿孔修补术。排除标准：合并感染性中毒性休克、严重心肺等脏器功能障碍，重度营养不良，糖尿病，肿瘤穿孔或胃切除术者。FTS组患者均获得知情告知，本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 围术期处理方法

传统组采用传统围术期理念处理，FTS组采用FTS指南提供[1]的加速康复措施(见表1)。

表1 两组患者围术期措施比较

1.3 观察指标

观察术后排气时间、排便时间、住院时间、住院费用等临床指标；对比术后两组并发症情况。

1.4 出院标准及出院后随访

出院标准：完全恢复经口饮食，无需静脉补液；无痛或口服止痛药即可满意止痛；无任何管道；可自由活动，同意出院。随访计划：电话随访，术后1周返院拆线并制订内科治疗计划，术后1个月门诊随访。

1.5 统计学方法

2 结 果

FTS组术后排气时间、排便时间、住院时间较传统组短，住院费用较传统组低，两组比较，差异具有统计学意义(见表2)；但两组术后并发症比较，差异无统计学意义。两组术后再穿孔及深静脉血栓均未发生(见表3)。

3 讨 论

加速康复外科指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险和死亡风险，同时降低医疗费用。近年来FTS理念在全球的应用逐步拓展，但国内尚处于不断完善与发展的过程。我们在研究过程中体会到一套完善的理念可以带来意想不到的结果。第一，术前宣教。专科护士对手术患者进行术前宣教，包括手术治疗的相关知识及促进康复的各种建议，减轻患者术前的恐慌及焦虑。第二，术前补液。研究表明[2]：长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，建议术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食流质饮食。推荐手术前饮用400 mL含12.5%碳水化合物的饮料，可缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗及高血糖的发生[3]。第三，预防性抗血栓的措施。血栓中、高危患者手术前2～12 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院。第四，术前肺功能评估、术后肺康复锻炼。制订呼吸锻炼计划，指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击，帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者尽早进行深呼吸及有效咳痰，必要时采用药物治疗。第五，麻醉用药。采用短效药物：瑞芬太尼诱导，维持阶段用静脉麻醉药丙泊酚。第六，术中严格保温。术中监测体温，手术室恒温，使用温盐水冲洗腹腔，加温毯，使患者术中中心体温>36 ℃。第七，术后液体管理。FTS组术后限制液体入量，每日2 000 mL，鼓励患者术后6 h开始进食少量流食，促进肠道蠕动。第八，术后尽量减轻患者的疼痛不适感。第九，术后1日强制性下床活动，拔除导尿管，拔除胃管。FTS组患者术后排气时间和住院时间均短于传统组，住院费用也低于传统组(P<0.05)。过早拔除胃管可能导致的吻合口瘘、出血、感染或伤口愈合不良等术后并发症的发生率与传统腹腔镜组相比，无明显统计学意义(P>0.05)[3-4]。说明早期拔除胃管不会增加以上并发症的发生。综上所述，一套完善的FTS理念和一个专业的团队有助于上消化道穿孔患者的快速康复。

表2 两组临床指标比较

表3 两组术后并发症比较 例