同期或分期腔内治疗May-Thurner综合征伴左下肢静脉曲张效果比较

孙 洋，徐一丁，张 杰，杨 超，段鹏飞，王孝运，倪才方

May-Thurner综合征也称Cockett综合征、髂静脉受压综合征（IVCS），指髂静脉受到横跨前方的髂动脉和后方腰骶椎共同压迫，导致静脉管腔内粘连、狭窄或闭塞等改变，进而引起下肢和盆腔静脉回流受阻，产生一系列临床症状的综合征，多发生于左侧，主要表现为下肢静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着或溃疡、深静脉血栓形成（DVT）等[1-2]。May-Thurner综合征在左下肢静脉曲张患者中较常见[3]，以前临床上对于这类患者常常是单纯治疗静脉曲张，忽视了髂静脉病变，因此部分患者手术效果不佳。本研究回顾性分析比较同期或分期腔内治疗May-Thurner综合征伴左下肢静脉曲张的安全性、可行性和疗效差异。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2016年9月至2018年3月苏州大学附属第一医院共收治左下肢静脉曲张患者212例，术前均予下肢静脉顺行DSA造影，如发现左髂总静脉显影不清、盆腔侧支循环建立，则再行左股静脉插管造影。髂静脉狭窄程度＞50%伴侧支循环建立诊断为May-Thurner综合征[1，4]，共37例。与患者和家属充分沟通治疗方案后，根据患者意愿分为A、B两组，A组23例接受同期治疗左髂静脉狭窄（球囊扩张＋支架植入）和静脉曲张（静脉腔内激光治疗术＋点状剥脱术＋硬化剂注射）；B组14例接受分期治疗，即先治疗左髂静脉狭窄，1个月后再治疗静脉曲张（方法同A组）。根据国际常用的临床表现、病因、解剖和病理生理学（CEAP）分类系统对患者进行分级，术前评估并记录静脉疾病临床严重度评分（VCSS）[5]。患者入选标准：①左下肢静脉曲张诊断明确；②首次诊治；③年龄18～75岁；④自愿接受手术并签署知情同意书。排除标准：①伴发急性DVT；②有静脉血栓栓塞（VTE）病史；③有恶性肿瘤病史；④重症心肺功能障碍；⑤未植入髂静脉支架。收集37例患者临床资料和随访数据，两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 治疗方法

术前让患者立位行走5 min，充分显露曲张静脉，并用记号笔标记，对直径＞6 mm曲张静脉予以加粗标记。

①开通髂静脉狭窄——患者仰卧位，局部麻醉下经超声导引穿刺左侧股静脉，置入导管鞘，经鞘管造影进一步明确左髂总静脉狭窄段，经鞘管注入肝素2 500 U，导丝导管配合下将导管通过左髂静脉狭窄段进入下腔静脉，引入12 mm×60 mm球囊导管对髂静脉狭窄段进行扩张，扩张过程中可见髂静脉狭窄段球囊狭窄切迹（蜂腰状）明显，然后将球囊压力逐渐增至6个大气压，使球囊完全打开至切迹消失，撤回球囊；在髂静脉狭窄闭塞段植入14 mm×80 mm支架并确保覆盖狭窄闭塞段两端血管；再次造影明确支架位置及支架是否完全扩张，必要时引入球囊对支架进行后扩张；拔除导管鞘，穿刺点压迫止血。

②治疗静脉曲张——患者仰卧位，全身麻醉下于内踝上方3～4 cm处穿刺大隐静脉，置入微血管鞘，导丝导引下将导管置于隐股静脉瓣下方，造影明确隐股汇合位置，其下1.5 cm处体表予以标记；沿导管引入激光光纤，打开1 470 nm半导体激光治疗仪，设定发射功率（膝上14 W、膝下12 W，脉冲1 s，间隔1 s）；红色光标指引下将光纤置于上述体表标记处，撤出导管和导管鞘，从该标记处自上往下沿大隐静脉主干发射激光，同时以0.5～1 cm/s速度缓慢回撤光纤，助手沿大隐静脉行程应用棉垫压迫；根据术前记号笔作标记，对大腿和小腿直径＞6 mm曲张浅静脉给予点状剥脱处理，对直径＜6 mm曲张浅静脉给予泡沫硬化剂（聚桂醇与空气按1∶4吹打成泡沫，单下肢应用聚桂醇≤10 mL）注射；无菌棉垫加弹力绷带适当加压包扎患肢。

对A组患者，按照上述①所示方法开通髂静脉狭窄后暂不抗凝，穿刺点压迫止血确切后用无菌敷料覆盖，立即中转并予以②方法治疗静脉曲张。静脉曲张术后6 h开始给予一次低分子肝素抗凝（4 000 U），术后1 d至出院，每日低分子肝素（4 000 U/12 h）规律抗凝。术后 2 d对伤口换药，弹力绷带继续包扎，术后4 d拆除弹力绷带，改穿医用弹力袜至出院后3个月。出院后口服华法林抗凝治疗3个月，期间需监测国际标准化比值（INR），使之维持在2.0～3.0。

对B组患者，按照①方法开通髂静脉狭窄，术后6 h开始给予一次低分子肝素抗凝（4 000 U），术后1 d至出院，每日低分子肝素（4 000 U/12 h）规律抗凝。出院后口服华法林抗凝。1个月后再次住院，术前停用抗凝3 d使凝血指标恢复正常，按照②方法治疗静脉曲张。静脉曲张术后6 h恢复抗凝，出院后继续口服抗凝至总疗程达到3个月。术后2 d对伤口进行换药，弹力绷带继续包扎，术后4 d拆除弹力绷带，改穿医用弹力袜至出院后3个月。

1.3 观察和随访

观察并记录A、B两组患者术后并发症发生情况、住院时间、住院费用以及随访6个月后髂静脉支架通畅率、下肢肿胀缓解率、疼痛缓解率、静脉溃疡愈合率和VCSS评分。采用下肢静脉造影评估髂静脉支架通畅情况，通畅标准：髂静脉恢复连续性血流，无侧支开放和对比剂滞留，狭窄＜30%[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21软件作统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较用配对t检验，组间比较用两独立样本t检验；计数资料比较用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

37例患者手术均获成功，其中A组同期治疗23例，B组分期治疗14例；均接受髂静脉球囊扩张＋支架植入和静脉腔内激光治疗术＋点状剥脱术＋硬化剂注射，共植入SMART Control支架37枚（14 mm×80 mm，美国Cordis公司）。支架植入1个月后，B组下肢肿胀缓解4例，疼痛缓解2例，溃疡面积减小1例，但CEAP分级前后无变化，术前、支架植入1个月后VCSS评分分别为平均（8.21±1.85）分、（8.00±1.52）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。37例均坚持口服抗凝至总疗程达3个月，坚持穿医用弹力袜达3个月。

术后两组共有3例发生皮下瘀血，部位集中在大隐静脉主干周围，原因是静脉腔内激光治疗时烧穿血管壁；2例发生皮肤灼伤和切口感染，皮肤灼伤发生在大隐静脉主干大腿膝内侧和小腿胫前区域，这两处皮肤紧贴大隐静脉主干，激光能量过强或烧灼时间过长易导致激光热源对皮肤直接灼伤，同时术中对切口部位出血压迫不彻底，术后未及时应用抗生素致使局部软组织发生感染，予以换药、抗感染治疗后好转。A组有1例发生下肢皮疹，由硬化剂过敏引起，抗过敏治疗后好转；B组有1例发生小腿皮肤感觉异常，考虑为激光灼烧过程中损伤隐神经所致，因隐神经从大腿远端内侧开始与大隐静脉主干伴行而下。37例均未发生左股静脉穿刺点出血和下肢DVT、肺栓塞并发症。

术后随访6个月，两组住院时间、住院费用、髂静脉支架通畅率、下肢肿胀缓解率、疼痛缓解率和静脉溃疡愈合率见表2，VCSS评分见表3。

3 讨论

3.1 May-Thurner综合征与下肢静脉曲张的关系

根据临床表现，May-Thurner综合征可分为无症状型、慢性静脉功能不全型、急性髂股静脉血栓型，前两种类型统称为非血栓型髂静脉受压综合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）[7]。本组May-Thurner综合征伴左下肢静脉曲张属于NIVCS。翟国钧等[8]报道下肢静脉曲张患者中髂静脉异常患者检出率达60%。Raju等[9]则报道下肢慢性静脉疾病中髂静脉受压发现率达50%。本研究入组范围较小，均为左下肢静脉曲张且髂静脉狭窄＞50%患者，因此May-Thurner综合征在左下肢静脉曲张患者中发生率（37/212，17.5%）低于国内外相关报道。

表2 两组患者住院和随访结果

表3 两组VCSS评分

既往下肢深静脉不通畅是静脉曲张手术禁忌证。随着腔内治疗技术发展，可以先开通下肢深静脉再治疗静脉曲张。中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]指出，对髂静脉狭窄可采用球囊扩张、支架植入方法予以解除，但目前国内外针对NIVCS治疗争议很大，关于髂静脉支架植入指征也未达成一致。欧洲心血管与介入放射学会（CIRSE）髂静脉支架植入诊疗指南认为，髂静脉狭窄程度＞30%即可植入支架[11]。Yang等[12]报道髂静脉狭窄＞70%则植入支架。本研究主张术前造影时若发现髂静脉狭窄程度＞50%伴侧支循环建立即可植入支架[1，4]，以减少左髂静脉狭窄导致左下肢深静脉血流淤滞状态，降低静脉曲张复发。临床上对支架是否应进入下腔静脉和进入长度有争议，本研究建议植入支架要确保覆盖狭窄/闭塞段两端血管，是否进入下腔静脉应视髂静脉狭窄/闭塞段位置。本组15例患者狭窄/闭塞段位于左髂静脉主干，支架近端未进入下腔静脉；另22例狭窄/闭塞段位于左髂静脉和下腔静脉交界处，植入支架进入下腔静脉，但进入长度＜1 cm[10]。

腔内治疗可有效改善May-Thurner综合征患者静脉曲张症状和相关并发症，是一种安全有效的治疗方式[13-14]。多项研究表明髂静脉支架植入后支架再闭塞发生率很低，可保持长期通畅[15-17]。本组37例随访6个月后髂静脉支架通畅率为100%，表明髂静脉支架植入治疗May-Thurner综合征伴左下肢静脉曲张是有效的。

3.2 同期治疗左髂静脉狭窄和左下肢静脉曲张优势

对于May-Thurner综合征伴左下肢静脉曲张患者，目前多采用先治疗左髂静脉狭窄再择期治疗静脉曲张。李晓强等[18]报道单纯开通左髂静脉狭窄后仅有小部分患者静脉曲张症状得到改善，更多患者需要再次治疗静脉曲张。本研究B组髂静脉支架植入1个月后再治疗静脉曲张，主要是为了观察髂静脉病变介入治疗1个月后静脉曲张症状是否能够得到改善，7例支架植入1个月后虽有下肢肿胀、疼痛缓解和溃疡面积减小，但肿胀和疼痛仍存在，溃疡面积仍较大，短期内很难自愈，症状整体改善不明显，CEAP分级前后无变化，VCSS评分前后无明显差异，故进一步行静脉曲张手术。分期治疗不仅增加患者住院时间，也给患者造成更多经济负担。因此本研究尝试将分期治疗合并为同期治疗，其最大好处是将两次住院手术合并为一次，减少住院时间和费用。本研究A组住院费用较B组减少，主要在于A组住院时间较B组明显减少，而两组手术方式是一致的。李荣宾等[19]报道是先行髂静脉球囊扩张＋支架植入，再同期行大隐静脉主干高位结扎＋泡沫硬化剂注射，随访期间所有63例患者髂静脉均通畅，11例慢性溃疡患者中9例愈合，2例溃疡面积明显缩小，37例下肢肿胀患者中33例肿胀消失或明显缓解。丁锦辉等[20]研究报道髂静脉支架植入联合静脉曲张腔内激光闭合和大隐静脉高位结扎术，术后短期内症状缓解明显，1周酸胀缓解率为83%，水肿缓解率为75%，1个月溃疡愈合率为40%，6个月溃疡愈合率为100%。本研究A组术后并发症发生率、髂静脉支架通畅率、下肢肿胀缓解率、疼痛缓解率、静脉溃疡愈合率与B组相比，差异均无统计学意义。可见，同期治疗在确保安全可行前提下的近期疗效与分期治疗相比，无明显差别。

3.3 同期治疗存在的问题

同期治疗在减少患者住院时间和费用的同时，也存在相应问题，术中须注意：①开通左髂静脉狭窄时手术入路为左股静脉，而左股静脉穿刺点必然会影响随后的静脉曲张手术，所以必须保证穿刺点压迫止血确切，再用无菌敷料覆盖，而静脉曲张手术中应对穿刺点周围严格消毒，确保无菌操作；②髂静脉介入治疗中应严格掌握肝素应用剂量，太大可能会引起随后静脉曲张手术切口出血量较多，进一步引起切口感染，太小则可能引起髂股静脉急性血栓形成，导致支架内急性闭塞；③同期治疗围手术期抗凝强度较高，要密切观察左股静脉穿刺点和手术切口，防止发生穿刺点血肿和手术切口周围皮下血肿。

目前越来越多临床中心倾向于同期治疗May-Thurner综合征伴左下肢静脉曲张患者，但相关研究仍较少。就本研究而言，对May-Thurner综合征伴左下肢静脉曲张患者选择同期或分期治疗均安全可行，近期临床疗效满意，但同期治疗可减少患者住院时间和费用。