TEE引导下经胸小切口封堵术治疗中央型房间隔缺损

张蕾，卢钦玲

(新郑市人民医院 超声科，河南 郑州 451100)

中央型房间隔缺损是临床常见先天性心脏畸形，主要因胚胎发育过程中原始房间隔出现异常，左右心房间遗留孔隙所致。目前，手术是中央型房间隔缺损患者主要治疗手段，既往体外循环下房间隔缺损修补术是临床常用术式，并取得良好疗效，但具有手术创伤大、术后并发症多等缺陷，逐渐被临床摒弃[1]。近年来，随着微创技术发展，经皮导管封堵术已广泛应用于临床，可有效减轻体外循环损伤。经食道超声(TEE)引导下经胸小切口封堵术是近年来治疗中央型房间隔缺损的新型术式[2]。本研究将TEE引导下经胸小切口封堵术应用于中央型房间隔缺损患者治疗中，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会审批，选取新郑市人民医院84例(2016年10月至2018年10月)中央型房间隔缺损患者，根据手术方法分为对照组和观察组，各42例。对照组：男14例，女28例；年龄为6～64岁，平均(36.99±9.24)岁；心功能分级为Ⅱ级21例，Ⅲ级21例。观察组：男12例，女30例；年龄为5～63岁，平均(35.58±10.58)岁；心功能分级为Ⅱ级20例，Ⅲ级22例。两组资料均衡可比(均P>0.05)。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经影像学确诊为中央型房间隔缺损；(2)房间隔缺损上下腔残缘边距超过5 mm；(3)符合相关手术指征；(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)其他心内畸形；(2)其他重要脏器器质性疾病；(3)凝血功能障碍。

1.3 手术方法对照组接受经皮导管封堵术治疗，全麻，经股静脉入路，心导管置入房间隔缺损部位，送入交换导丝，去除鞘管与心导管，建立输送系统，置入封堵器，撤去导丝与导管，封堵器释放，取出输送鞘管，造影检查，明确封堵器情况，瓣膜无异常、无残余分流后旋转输送钢丝，最终释放封堵器。观察组行TEE引导下经胸小切口封堵术，仰卧位，全麻，经食管置入食管探头，确认房间隔情况，选取合适封堵伞；胸骨右缘第4肋间做切口(长约1.5 cm)，显露并切开右房面心包，置入鞘管，经房间隔缺损将封堵器送至左心房，左右房面伞盘释放，检测封堵牢固性，TEE引导下明确瓣膜无异常，房间隔无残余分流，未遮挡心房静脉回流，剪断牵引线，彻底释放封堵伞，退出输送器，引流管留置，止血膨肺，缝合切口，术毕。术后常规抗血小板治疗。

1.4 观察指标(1)两组围手术期指标主要有手术及住院时间、术中失血量；(2)两组术前及术后3个月心功能，即左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)。

2 结果

2.1 围手术期指标观察组手术时间为(54.69±10.20)min，短于对照组的(78.65±12.69)min(t=9.537，P<0.001)。观察组术中失血量为(26.23±5.69)mL，少于对照组(36.58±6.87)的mL(t=7.519，P<0.001)。观察组住院时间为(6.10±2.41)d，短于对照组的(9.63±3.01)d(t=5.933，P<0.001)。

2.2 心功能术前，两组LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3个月，两组LVEF较术前升高，LVESD、LVEDD较术前降低，且观察组优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心功能比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05；LVEF—左室射血分数；LVESD—左室收缩末期内径；LVEDD—左室舒张末期内径。

3 讨论

近年来，经皮导管房间隔缺损封堵术是临床治疗中央型房间隔缺损患者的常用术式，多用于中小型房间隔缺损治疗，但因受介入血管口径限制，不适用于外周血管较细者，临床应用受到一定限制[3]。TEE引导下经胸小切口封堵术在中央型房间隔缺损患者治疗中，既有体外循环修补术治疗效果，又具有介入封堵术微创优势，效果较好[4]。本研究结果显示，观察组手术及住院时间短于对照组，术中失血量少于对照组，提示TEE引导下经胸小切口封堵术临床应用中具有手术用时短、失血量少、术后患者住院时间短等优势。其原因主要在于，TEE引导下经胸小切口封堵术中手术路径短，可操作性强，可显著减轻机体损伤；经胸部小切口入路，术中不受介入血管口径限制，适应证广；相比经皮术，经胸小切口封堵术操作直上直下，且输送系统路径短，封堵器置入与房间隔平行，封堵成功率较高[5]。本研究结果显示，术后3个月观察组LVEF、LVESD、LVEDD优于对照组，表明在中央型房间隔缺损患者治疗中，TEE引导下经胸小切口封堵术可显著改善患者心功能。此外，TEE引导下经胸小切口封堵术已成为治疗中央型房间隔缺损成熟术式，但术中仍需注意以下几点：(1)术前需严格把控手术适应证，确保手术安全性；(2)右胸骨第4肋间隙切口与右心房相对，鞘管与房间隔垂直，利于封堵器置入，因此术中确保正确体位及手术切口部位选择；(3)左房伞释放后，需适量回撤释放鞘，促使左房伞与房间隔紧贴，避免残余分流[6]。

综上，采用TEE引导下经胸小切口封堵术治疗中央型房间隔缺损患者，手术及住院时间短、失血量少，可有效改善患者心功能。