内镜下1型食管胃静脉曲张组织胶注射术与套扎术临床疗效的回顾性分析

王亮，陈永忠，仝亚林

(郑州大学第一附属医院 消化科，河南 郑州 450052)

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见和最严重的并发症之一，其中约有20%的门脉高压患者会出现胃底静脉曲张，而且食管胃底静脉曲张破裂出血的6周死亡率高达10%～20%[1]。虽然食管胃底静脉曲张的发生率较单纯食管静脉曲张低，但一旦破裂出血，其风险和治疗难度却高于单纯食管静脉曲张破裂出血。根据Sarin分型，胃底静脉曲张可以分为胃食管静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)和孤立的胃底静脉曲张(isolated gastric varices，IGV)，GOV又可以分为GOV1型和GOV2型[2]。统计显示，GOV1占所有GOV的75%[2]，GOV1引起的出血占胃底静脉曲张破裂出血的67%[3]，但对于GOV1的最优治疗方案，目前尚存在争议。部分指南和研究建议行组织胶注射术，认为其可以有效控制胃底静脉曲张的急性期出血，而且重复治疗可迅速消除胃底静脉曲张，但也存在着异位栓塞、注射处针孔出血、排胶溃疡出血、脓毒血症、费用高昂等问题[4-5]。近年来部分国内外研究报道[6-8]，胃底静脉曲张套扎在不降低疗效的情况下，可以避免异位栓塞的风险，降低住院费用。本研究拟对比胃镜下静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)和胃镜下组织胶注射术(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)治疗1型胃底静脉曲张的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年6月就诊于郑州大学第一附属医院的72例肝硬化失代偿期1型胃底静脉曲张患者。纳入标准：(1)根据既往病史、临床表现及辅助检查诊断为肝硬化失代偿期；(2)经胃镜检查明确为1型食管胃静脉曲张；(3)患者及家属同意行无痛胃镜下检查及治疗，并签署知情同意书。排除标准：(1)一般情况差或者合并心功能衰竭、肾功能衰竭等严重威胁患者生命安全的疾病；(2)患者或家属拒绝胃镜下检查或治疗。根据患者食管胃静脉曲张的手术方式分为组织胶注射组和套扎组，收集两组患者的基本资料。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 诊断标准(1)肝硬化的诊断标准：同时存在肝功能减退和门脉高压的证据，若两者的证据不够充分，肝活检可明确诊断，典型的肝硬化影像学诊断可协助诊断。(2)胃底静脉曲张的诊断标准：主要参考Sarin分型。

1.3 使用器械GIF-260电子胃镜(日本Olympus公司)，内窥镜用7环结扎器(天津市天医医用生物材料研究有限公司，波士顿科学)，聚桂醇(西安天宇公司)，硬化剂注射针(德国MTW Endoskopie)，α-氰基丙烯酸正丁酯(商品名：康派特，北京瞬康生物制剂公司)。

1.4 手术方法入院后完善血常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查、心电图、腹部超声或腹部CT检查。活动性出血患者接受质子泵抑制剂、生长抑素、补液及营养支持治疗，待患者生命体征平稳后行无痛内镜下治疗。术前禁食水6～8 h，建立静脉通路、全麻后，常规进镜，评估食管胃底静脉曲张的程度并详细记录。EIS组患者接受“三明治注射法”，先以聚桂醇填充注射管道以防组织胶堵塞，然后将适量组织胶快速注射至胃底静脉曲张处，最后螺旋向上密集结扎食管静脉曲张。EVL患者自胃底静脉曲张处开始，将曲张静脉吸引至透明帽内，以圈套器结扎透明帽内的曲张静脉，逐步退镜，直至将食管及胃底的全部静脉曲张套扎完毕。术后常规应用质子泵抑制剂、预防性抗感染、止吐、镇痛、补液等药物，禁食12～24 h后可进温流食。

1.5 观察指标参照2016年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[5]，术后主要观察指标如下：(1)早期再出血为术后72 h至6周内发生活动性出血事件(呕血、黑便或便血)；(2)收缩压降低20 mm Hg以上或每分钟心率增加>20次；(3)在未输血的情况下血红蛋白下降30 g·L-1以上；(4)迟发性出血为手术6周后发生活动性出血事件，止血失败为术后72 h发生活动性出血事件。胃镜下治疗效果的判定：(1)显效为胃底静脉曲张较前减少50%以上且无再出血；(2)有效为胃底静脉曲张较前减少不足50%或未发生再出血；(3)无效为术后发生早期再出血或迟发性出血。不良反应包括疼痛、发热、溃疡形成、异位栓塞、肝性脑病、自发性腹膜炎、穿孔等。统计两组患者住院期间所花费的详细费用，包括手术费、材料费、输血费、药物治疗费、护理费等。因统计难度较大，误工费、交通费、陪护费等未列入统计。计算成本-效益C/E值并进行分析。

2 结果

2.1 手术成功率、再出血率与术后疗效组织胶注射组的手术成功率为97.6%(41/42)，套扎组的手术成功率为93.3%(28/30)，差异无统计学意义(P>0.05)。组织胶注射组有3例患者出现术后再出血，其中1例为早期再出血，2例为迟发性出血。套扎组有4例患者出现术后再出血，其中1例为早期再出血，3例为迟发性出血。两组的总体出血率分别为7.1%(3/42)和13.3%(4/30)，差异无统计学意义(P>0.05)。组织胶注射组的显效率为38.1%(16/42)，有效率为50.0%(21/42)，总有效率为88.1%(37/42)。套扎组的显效率为26.7%(8/30)，有效率为66.7%(20/30)，总有效率为93.3%(28/30)。两组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后不良反应发生率组织胶注射组6例出现疼痛，2例出现发热，1例出现肺部感染，无患者出现肝性脑病、异位栓塞、自发性腹膜炎、穿孔。套扎组2例出现疼痛，1例出现肺部感染，1例出现肝性脑病，1例出现胃底溃疡形成，无患者出现自发性腹膜炎、穿孔。组织胶注射组的不良反应发生率为21.4%，套扎组的不良反应发生率为16.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 成本效益分析组织胶注射组每提升1%的总体有效率所需要的费用为(329.85±194.02)元，高于套扎组的(213.29±141.02)元，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

食管的静脉曲张向下延续2～5 cm，跨越食管贲门连合处即为GOV1。在血流方向、曲张静脉的直径等方面GOV1与食管静脉曲张相同，因此部分研究认为可以采用与治疗食管静脉曲张相同的方式治疗GOV1。国外的一项纳入了91例患者的回顾性研究显示，组织胶注射可以降低患者的再出血率，提高生存率[9]。该研究认为胃底的曲张静脉位置更深，在套扎器直径有限的情况下难以完全阻断曲张静脉的血流，甚至会切割曲张静脉，增加出血的风险，且胃底的曲张静脉在愈合的过程中会面临胃酸及胃蛋白酶的侵蚀，若曲张静脉的血流未被彻底阻断，则易发生再出血。也有研究认为，贲门附近的组织胶注射术难度高，组织胶过少会引起针孔出血或血管栓塞不彻底，组织胶外溢会导致面积较大的排胶溃疡甚至再出血[4,8,10-11]。无论套扎还是组织胶注射，均无法避免胃酸及胃蛋白酶侵蚀的问题，而套扎形成的溃疡更小，溃疡出血的可能性更低。对于合并有自发性分流的患者，组织胶注射有可能引起致死性的异位栓塞。术前完善多层螺旋CT可以明确门脉分支及其侧支循环[12]，对合并有自发性分流的患者选择套扎术可能更为安全。目前，相关研究以单中心、回顾性为主，缺乏多中心、前瞻性的研究，因此国内外的指南认为套扎术及组织胶注射术均可用于GOV1[1,5]，并未明确最优选项。

本研究对比了套扎和组织胶注射治疗1型胃底静脉曲张的并发症、疗效及成本之间的差异。两组患者术后的常见并发症有疼痛、发热、肺部感染、溃疡形成、肝性脑病，无患者出现自发性腹膜炎、穿孔、异位栓塞等并发症，两组之间的并发症发生率无显著差异。疼痛为最常见的并发症，且主要见于组织胶注射组，这可能与术中对食管胃底的黏膜损伤有关。术前与患者充分沟通，术后积极应用止痛药可以减轻患者的焦虑，并可使患者早期进食，促进黏膜的愈合。本研究中共有2例患者出现发热，2例患者出现肺部感染，经积极抗感染治疗后均好转，并未发生出血。

两组患者术后72 h内均未发生出血，总体再出血率无明显差异，说明套扎治疗的安全性与组织胶注射相当。组织胶注射组和套扎组之间的总体有效率无明显差异。与国内外的一些研究相比[9]，本研究中的套扎手术成功率及总体再出血率与组织胶治疗之间无统计学差异，这可能与密集结扎曲张静脉有关。本研究中不是仅仅结扎胃底出血静脉，而是尽可能结扎食管胃的所有曲张静脉，这样能更有效地阻断曲张静脉的血流，降低脱环时出血的风险。与组织胶注射后排胶反应形成的深大溃疡不同，套扎术后形成的溃疡多为表浅的小溃疡，这可能也降低了套扎术后的总体再出血率。本研究卫生经济学方面的成本-效果分析表明，在两组的治疗效果无明显差异的情况下，套扎术可以明显减少患者的住院费用。在我国肝硬化人数众多的情况下，采用套扎术可以大大减轻医保负担，避免因病返贫的情况发生。

本研究尚存在的问题：随访时间较短，样本量较少，未包含对静脉曲张复发率及死亡率的研究。本研究为回顾性研究，可能存在偏倚的问题。综上，与组织胶注射术相比，内镜下1型食管胃静脉曲张套扎术在不降低总体有效率、不增加副作用发生率的情况下可显著减轻患者的医疗负担。