新型冠状病毒肺炎流行期间血液透析患者的应急管理

陈林 成翼娟 蒋艳 张颖君 段棣飞 张慧 李超

(四川大学华西医院/华西护理学院1.肾脏内科；2.管理研究所；3.护理部；4.感染管理部，四川 成都 610041)

2019年12月以来，湖北武汉陆续出现多例新型冠状病毒肺炎，并迅速蔓延到全国各省，截止2020年2月14日24∶00，全国确诊患者56 873例，四川省确诊病例470例[1]，且患病人数还在持续攀升中，多省启动重大突发公共卫生事件一级响应。血液透析患者作为一个特殊的群体，自身抵抗力低下，感染是导致血液透析患者死亡的第二位原因[2]，其中肺部感染是主要感染部位[3-4]。门诊透析患者需要每周往返医院2～3次，从基础疾病状态、自身免疫能力，到交通环节及治疗场所，都让血透患者成为新型冠状病毒肺炎的高危易感人群。我院两院区血透中心每日透析患者数逾300例，其中门诊透析患者占80%以上，住院患者来自医院各临床科室，新型冠状病毒防控难度大。为有效降低新型冠状病毒肺炎在血透中心的传播风险，保障血液透析患者、陪护人员及工作人员的安全，保证透析治疗的顺利进行，本院血透中心根据国家卫生健康委办公厅关于《加强基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《医疗机构内新型冠状病毒感染、预防与控制技术指南》《中华医学会肾脏病学分会关于血液净化中心(室)新型冠状病毒感染的防控建议》及我院《新型冠状病毒感染的肺炎医院感染防控方案》等相关规定，结合我中心具体情况采取了三级防控筛查和一系列应急管理流程，现报告如下。

1 成立新型冠状病毒防控管理小组，对现状进行评估，同时制定应急预案

我科在发生疫情的第一时间即成立了新型冠状病毒防控管理小组，小组成员包括科室主任、护士长和感控护士。防控管理小组首先对血透室的现状进行评估：包括(1)患者评估：评估每日透析患者的病情和数量、陪护人员数量。(2)空间评估：梳理各出入口、电梯位置、患者流动走向等，评估可管控关键点。(3)人力评估：评估疫期血透护理所需岗位及人力。(4)物资评估：评估疫期所需物资种类、数量，统计现有储存量，估计每日消耗量。根据评估结果确定相应的防控工作策略，制定应急预案，并做好应急人员的储备。科室采用弹性排班，以应对患者治疗量增大或员工生病等特殊状况下的人力需求。疫情爆发后，护士长和感控护士及时向科室员工传达医院有关防控新型冠状病毒感染的通知和文件，通过网络等形式组织学习培训，并对重点内容进行考核。要求人人熟识新冠肺炎诊疗方案，牢固树立防护意识，规范执行防护措施。

2 患者疫期应急管理

2.1患者三级防控筛查和就诊路线 将防控关口前移，严格实施血液透析患者三级防控筛查，制定就诊路线，见图1。

2.1.1一级防控 医院安排专人在住院部入口对全体人员(含门诊透析患者)进行预检分诊，将体温异常的患者引导至发热门诊，同时血透室安排专人追踪患者病情，如果为确诊或疑似病例，患者将转至隔离病区行连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement treatment,CRRT)；住院透析患者由所在病房进行预检，若体温异常，则暂缓转运患者到血透室透析，经医生评估后行下一步治疗。同时尽量将门诊与住院病人分流，降低交叉感染的风险。

图1 三级防控筛查和就诊路线

2.1.2二级防控 透析候诊厅由接诊人员向患者询问其病情和流行病学史，并采用非接触式体温仪测量体温。研究[5]显示，患者透析前的平均体温要比非透析患者低0.5 ℃左右，如果体温比基础体温高1 ℃也可以认为有发热。建议医护人员根据患者的既往基础体温及流行病学史进行综合判断，如果患者体温>37.3 ℃(需用水银体温计进行复测)或有相关症状，医生行进一步筛查，必要时安排专人护送至发热门诊排查，明确诊断后再决定透析方案，血透中心工作人员做好病情追踪和记录。

2.1.3三级防控 责任护士在上机前再次询问患者流行病学史和相关症状，在治疗中密切关注患者体温和病情变化，并将测量体温登记于透析记录单上。透析时告知患者全程戴口罩，尽量避免进食[6]，如果患者透析过程中发生发热、咳嗽、呼吸困难、乏力等，排除透析并发症因素后应立即终止透析，引导患者至发热门诊排查，明确诊断后再决定透析方案。

2.2门诊患者管理 由于门诊患者需要在医院和住宅之间往返，为减少患者感染风险，提高防护依从性，我中心为患者进行了专业的防护指导，包括(1)通过告知书、新媒体等形式开展新型冠状病毒的知识讲解和防护技能指导。(2)患者及陪护人员每日(包括非透析日)进行体温和病情监测等信息登记。(3)重视手卫生、咳嗽礼仪，尽量避免搭乘公共交通工具。(4)严格遵从门禁管理，限制陪护人员进入血透室，陪护人员相对固定，不随意调换。(5)教育患者和陪护人员主动告知医务人员是否有接触史，有无发热、咳嗽等症状。(6)患者尽量避免在不同血透机构流动，原则上不应离开本地，如因特殊情况离开，应向主管医护人员报备并登记去向。(7)帮助患者和陪护人员消除紧张焦虑情绪。

2.3特殊患者管理

2.3.1已排除新型冠状病毒肺炎，但有明显呼吸道症状的患者 建议安排在当天最后一班次，或者将患者安排在单间透析治疗，没有条件的血透中心，也可将患者安置在透析大厅的角落通风处，减少与其他患者接触。

2.3.2疑似或确诊新型冠状病毒肺炎感染患者 建议转至(定点医院)隔离区进行CRRT。新型冠状病毒肺炎确诊患者行CRRT治疗时建议专机专用，如不能，CRRT机需消毒后再使用。

2.3.3需居家隔离或与居家隔离者有密切接触史的血透患者[6]建议由医护人员在隔离病房进行床旁 CRRT 治疗，无 CRRT 治疗条件的血透中心，可在其他患者透析结束再安排该患者单独进行透析治疗，医护人员按二级防护进行防护，透析结束后进行严格的终末消毒。

3 加强环境管控，落实医疗废物处理制度，预防交叉感染

为预防交叉感染，切断传播途径，血透中心必须做好相应的防护措施。

3.1明确划分三区(污染区、半污染区、清洁区) 设立三通道(患者通道、员工通道、污物通道)，确保各区、各通道之间界限清楚，标识明显。

3.2设备及物体表面消毒[7](1)常规透析环境消毒：护士站、接诊台等物体表面无血迹污染时，可使用500 mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。血液透析机等医疗设备可使用75%酒精或1 000 mg/L的含氯消毒剂(评估腐蚀性)擦拭消毒；被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂(如1 000～2 000 mg/L含氯消毒剂)进行消毒。(2)确诊病例、疑似病例环境消毒：使用的仪器设备(透析机及CRRT机等)、环境物体表面及地面应使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒剂进行终末消毒。(3)空气消毒：在气候温度容许的情况下，加强开窗通风，建议每班次治疗结束应至少通风30 min；正确运行和管理中央空调系统，如使用风机盘管加新风系统，应确保新风直接取自室外，保证排风系统正常运行，可酌情加强自然通风，保持室内空气合理的压力梯度[8]。(4)血透医疗废物及废液管理：医疗废物分类收集，使用双层医疗废物袋盛装，鹅颈结式封口，分层封扎，严禁挤压；新型冠状病毒肺炎患者医疗废物应在收集容器的标签上进行标注，可简写为“新冠”[9]；血液透析结束后，将血液循环管路内的残余液体通过透析器排空至污水处理系统；可疑病例行CRRT时，废液应倾倒于连接污水处理系统的废液池，旁边贴上“新冠可疑患者专用废液池”字样。

4 小结

在新型冠状病毒肆虐下，血透中心面临严峻的考验，如何避免患者发生感染，对管理者提出了很高的要求，在这场战役中，我们配合医院及时进行人力调配，深入开展工作人员和患者的防护培训和管理，避免交叉感染，从疫情发生到现在，共治疗患者4 076人次，未出现血透患者感染新型冠状病毒，希望能为基层血透中心抗击疫情提供参考。