胃癌高危人群胃镜筛查依从性影响因素及护理干预研究进展

胡露 何荣攀 周梦娇 黄茜 马久红

(南昌大学第一附属医院消化内镜中心，江西 南昌 330006)

我国是消化道肿瘤的高发地区，胃癌居全国恶性肿瘤死亡的第2位[1]。进展期消化道癌症治疗后5年生存率明显低于早期的消化道癌症[2]。大部分的消化道早癌能在内镜下获得根治性治疗，治疗后5年生存率可达90%以上[3]。但由于绝大多数早期消化道癌症患者无明显症状和体征，当确诊时已发展为进展期胃癌，治疗费用昂贵且效果不佳。上消化道早期癌症的胃镜下筛查和早诊早治一直是公认的防控上消化道癌症最为有效的措施，但对于无症状、低患癌风险人群进行胃镜筛查消耗大量人力物力，即使是在发达国家也无法做到对全体人群进行胃癌普查，因此仅针对胃癌高危人群进行胃镜下筛查才是行之有效的方法[4]。根据我国早期胃癌筛查流程专家共识[5]，采用新型胃癌筛查评分系统对胃癌筛查目标人群进行分级，评分系统包括年龄、性别、HP抗体、PG、G-17等5个变量，总分为0～23分，将得分在17～23分的目标人群定义为胃癌高危人群。在胃癌高危人群中进行胃镜筛查，对可能存在的癌前疾病或癌前病变及时进行干预，可有效提高胃癌患者治愈率。但有研究表明[6]，胃癌高危人群疾病相关知识匮乏，对胃镜检查认识不足，导致高危人群胃镜筛查依从较低，直接影响早期胃癌的筛查和防治工作。因此，采取有效措施提高胃癌高危人群胃镜筛查依从性意义重大。

1 胃癌高危人群胃镜筛查依从性影响因素

1.1社会人口学因素 人口学社会特征可在一定程度上影响患者的胃镜筛查依从性。阿尔达可·纳汗的研究[7]采用Logistic的方法分析不同人群上消化道早癌高危人群筛查依从性得出，年龄、性别、学历、肿瘤家族史、饮酒等是筛查依从性的影响因素。其中男性筛查意愿为女性的0.461倍，这可能与女性的心理、社会角色有关，为承担起家庭照顾者的角色，可能更加注重自己的身体健康。其次无肿瘤家族史的患者是有家族史的0.592倍，偶尔饮酒的患者是经常饮酒患者的0.215倍。此外，有研究[6]认为常住农村地区的人群与城镇人群筛查依从性之间存在差异，这可能是由于农村地势偏僻，医疗资源与信息不充分，致使农村地区人群对胃镜检查认知不足，同时也可能因为来回奔波医院路途遥远，导致农村地区人群胃镜筛查积极性降低。

1.2防癌意识 对胃癌高危因素、胃癌预防手段的认识不足，很可能导致患者错过最佳的治疗时机，影响患者治疗预后效果。阿尔达可·纳汗等[8]调查发现，乌鲁木齐市部分地区上消化道癌高危人群对我国常见癌症的知晓率达93.6%,但对“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”的知晓率仅为56.0%。对于“食管癌/胃癌早期能治好”“知道食管癌/胃癌有早期阶段”的知晓率仅为28.3%和11.0%，说明高危人群对于癌症早期阶段的知晓率偏低。Sanguinetti等[9]认为人群教育水平低下与癌症预防知识贫乏密切相关。李贺等[10]在对中国28万农村人口进行防癌认知调查时也得出了同样的结论，认为不同年龄、性别、文化程度、收入水平居民的癌症防治核心知识的知晓程度不同。

1.3胃镜检查相关认知 胃镜是确诊早期胃癌的首选方式，也是胃癌高危人群筛查的重要手段。对胃镜检查的认知不足很可能导致对胃镜检查的误解或是检查行为的缺失，这种认知状态必然会影响胃癌高危人群胃镜检查行为的实施[11]。此外，由于时间的限制，医护人员在术前指导时存在一定难度，导致患者未充分了解胃镜检查术前准备[12]，例如未达到足够的禁食时间或是存在呼吸道感染等疾病都可能导致检查的取消，导致患者胃镜检查依从性降低。

1.4对胃镜检查刺激的抵触情绪 胃镜检查作为一种侵入性操作，会刺激患者的消化系统，加上患者对胃镜检查认知不足和对检查可能造成的医源性感染及对医师操作技术的担忧，患者往往会产生紧张、焦虑等负性情绪[13]。Pontone等[14]研究发现，检查前的焦虑水平与检查的耐受性成负相关。李会灵等[15]研究表明胃镜检查导致患者紧张焦虑情绪的产生，作为一个重要的应激源，往往导致患者各种应激反应的产生，如恶心、呕吐、血压升高，呼吸、心率增快等，考虑到这些不利因素，高危人群可能因为恐惧心理而放弃胃镜筛查。

1.5无痛胃镜普及程度 无痛胃镜的普及是日本早期胃癌发现率高的重要原因之一，由于麻醉镇痛，更多人愿意定期做胃镜检查[16]。然而在中国每年大约有5 000万例消化内镜检查，无痛内镜检查大约仅占10%，而在美国、日本、意大利等发达国家几乎100%采用无痛内镜检查[16]。一项关于国内无痛胃肠镜开展现状的调查报告[17]在对169家医院进行调查时发现，三级院无痛胃肠镜开展率为93.5%，而二级医院与一级医院开展率仅分别为68.1%、15.6%，目前国内一、二级医院无痛胃肠镜开展率仍然较低。且该项调查研究发现，在所有开展无痛胃肠镜的110家医院中仅有9.1%的消化内镜室配备了专职麻醉医生。专职麻醉医生缺乏是目前开展无痛胃肠镜面临的主要问题[18]。

1.6内镜医师缺乏及技术水平不足 一项关于我国消化内镜诊疗质量与内镜医师执业现状的调查显示[19]，目前中国每百万人拥有消化内镜医师19.59名，数量不及日本等发达国家的1/10。其次，胃肠镜检查中出血与穿孔等并发症分别占全部胃肠镜手术的1.55/万、0.33/万，与发达国家相比，并发症发生率相对较高。由于我国消化内镜资源与设备不足且分布不均，因此不同地区、不同等级医院内镜诊疗水平参差不齐。虽然近几年我国消化内镜技术发展迅速，但消化内镜规范化培训仍处于起步阶段，内镜医师技术水平还有待进一步提高[20]。目前的消化内镜医疗资源及技术水平尚不能完全满足患者的就医需求，可能导致患者的内镜筛查依从性降低。

1.7癌前疾病病程长短 癌前疾病病程的长短是影响胃癌高危患者坚持胃镜筛查的一个重要因素。一项研究[21]通过回顾性分析100例患者病程长短与患者治疗依从性的相关性认为，病程与患者治疗依从性之间呈负相关，即病程越长，患者依从性越差。与该项研究结论一致，罗素桢[22]认为，部分癌前疾病属于慢性疾病，病程迁延反复发作，患者长期受疾病困扰，可能更愿意坚持随访，相反，病程短的高危患者，由于症状不明显，意识不到复查的重要性，胃镜筛查随访依从性可能更低。

1.8医患关系 有研究[23]表明,医护人员与患者的关系影响着患者的筛查依从性，良好的医患关系能提高患者对医护人员的信任，进而采取积极的遵医行为。Gupta等[24]通过对高危人群提供筛查建议，并让其完成信任量表来衡量高危人群对医护人员的信任程度，发现患者对医护人员的信任是患者完成筛查的一个重要驱动因素，患者对医护人员信任程度越高越愿意遵从医护人员的筛查建议。

1.9经济因素 研究[25-26]表明,在低收入人群中进行癌症筛查的效果是不理想的，家庭收入高的人群与收入低的人群相比更愿意参与筛查，这表明经济水平在一定程度上影响着人群的筛查参与率。在低收入国家癌症筛查中，考虑以何种方式实施癌症筛查计划的政策应基于对若干因素的系统评估，如癌症筛查负担，筛查的成本效益等。胃癌高危人群坚持内镜筛查需要持续支付胃镜检查费用，这是导致低收入高危人群放弃胃镜筛查的一个重要原因。

2 护理干预对提高胃癌高危人群胃镜筛查依从性研究进展

2.1胃癌高危人群识别 目前的研究多是针对胃癌高危人群早期胃癌筛查方法，而对于提高高危人群胃镜筛查依从性研究相对较少[27]。在临床实践中，针对胃癌高危人群的识别，引导患者及家属在日常生活遵循筛查建议，护士发挥着不可或缺的重要作用[29]。Mahon等[30]研究认为，高级实践护士可以通过癌症风险评估来识别胃癌高危人群，评估的要素可能包括对病史的回顾，日常生活中致癌物暴露史以及详细的家族史。Haejin等[31]通过采用风险评估调查问卷来识别胃癌高风险人群，发现针对胃癌风险的因素，种族、文化差异和移民情况的调查有可能识别美国境内多文化区域的高风险人群，但此项研究由于样本量小，得出的筛查模型还不能作为风险预测的确定模型，问卷中的部分问题仅作为预测胃癌风险的未来发展趋势。无论采取何种方式识别胃癌高危人群，为提高高危人群胃镜筛查依从性，护士对高危人群的识别是实施其他护理干预方法的基础。

2.2干预方法

2.2.1建立随访健康档案 通过对胃癌高危人群的识别建立高危人群随访健康档案，锁定目标人群。根据高危人群具体情况指导定期随访内镜检查，了解高危人群定期复查情况[32]。张烜昭等[33]的研究利用电子健康档案信息化平台对目标人群进行胃癌高危问卷调查，建立高危队列，从而对胃癌高危人群进行随访管理，有效提高了早期胃癌的发现率。Percac-Lima等[34]通过使用基于信息技术的高危人群追踪平台识别和管理高危人群，确定胃镜筛查依从性低的高风险患者。管理人员通过平台跟踪并联系他们，提供强有力的教育服务，帮助他们完成癌症筛查。无论基于何种信息平台建立患者的随访档案，在识别出胃癌高危人群后，重点在于追踪高危患者并与其保持互动，督促患者及时进行胃镜筛查。

2.2.2设立健康教育干预课程 胃癌高危人群对防癌知识及相关检查认知不足，直接影响了患者胃镜筛查的依从性。“知信行”中认知是行动的基础，要想提高胃癌高危人群胃镜筛查依从性，首先应该使高危人群充分了解相关知识。有研究表明[11,35-36],健康信念模式护理干预,通过教授高危人群胃癌高危因素、胃癌筛查及胃镜治疗、健康生活指导 3个版块的健康教育干预课程，弥补了胃癌高危人群胃镜筛查的教育空白，丰富了获取相关知识的途径，有效提高了胃癌高危人群胃镜筛查的依从性。采用面对面集中教授高危人群关于早期胃癌、高危因素、胃镜检查的相关知识是一种有效的干预手段，但由于教育覆盖的人群较少，时间、地点的限制，无法在所有锁定的高危人群中开展，存在一定的局限性，应结合其他干预方法相互补充。

2.2.3构建随访教育服务平台 对胃癌高危人群进行随访教育是强化高危人群定期胃镜筛查意识的重要方式，使用社交媒体以及新闻报纸等信息平台可能有效地覆盖服务欠缺地区的群体[37]。张玲[38]通过观察基于微信公众号的移动健康教育应用效果，发现健康教育知识掌握优秀率对照组为62.5%、观察组为90.0%,患者健康教育满意度中非常满意对照组为66.7%，观察组为93.3%，表明基于微信公众号的移动健康教育能有效提高患者的健康教育知识掌握率以及提高患者的满意度。Shankleman等[39]通过对比面对面健康教育与电话随访教育两种护理干预措施来比较人群癌症筛查参与率，认为在经济收入低、地区多样性的情况下采用电话教育干预是最为有效的措施。随着时代的发展，基于网络平台的随访教育手段不断完善，可结合多种网络平台，如网站、电话、短信、微信等方式互为补充，对高危人群进行个体指导答疑及胃镜随访监测，提醒高危人群定期胃镜检查。

2.3指导内容

2.3.1易感性及严重性 胃癌高危人群具有较高患癌风险，在对目标人群进行健康指导时，应告知其胃癌相关知识，高风险因素以及早期发现与晚期确诊在治疗方式、医疗费用、治疗后5年生存率、子女负担等方面的差异。让高危人群了解胃癌易感性及早发现、早诊断、早治疗的重要性，进而引导此类人群采取积极的应对措施。

2.3.2定期胃镜随访的重要性 胃镜检查在高危人群早期胃癌筛查及治疗中发挥着不可或缺的重要地位，是改变我国胃癌诊治现状高效、可行的措施[40-42]。Libanio等[43]的研究发现，近期(<5年)胃镜检查的胃癌患者的生存获益可能与高危患者的鉴别和持续监测有关。但部分高危人群不了解胃镜检查的相关知识及胃镜检查在早期胃癌筛查中发挥的重要作用而忽视了坚持胃镜随访的重要性。可结合多种信息化平台，与高危人群保持互动，让其了解定期胃镜随访对早诊、早治的重要性，并提示按时进行胃镜随访。

2.3.3随访频次 目前，对于高危人群胃镜随访频次的建议尚无统一定论。美国胃肠病协会的一项指南指出[44]，对于胃癌高危人群的胃镜随访的最佳策略尚未得到广泛研究，但针对于此类人群的胃镜随访频次应该是个性化的。朱玫烨等[45]的研究认为，基于不同年龄高危人群，在目前中国经济水平情况下，55岁前每年进行一次胃镜筛查是对高危人群进行早期胃癌监测的最优策略。针对于本国国情同时考虑胃癌高危个体自身情况来综合考虑胃镜随访频次应是最佳的策略。

3 存在问题和发展方向

对胃癌高危人群进行胃镜下筛查是我国早期胃癌防控工作的重点，此项工作具有经济与社会效益[46]。但由于各种原因，胃癌高危人群胃镜检查依从性一直处于较低水平，直接影响了我国早期胃癌防控工作的顺利进行。目前，针对提高胃癌高危人群胃镜筛查依从性的护理干预措施已广泛开展，但在实际工作中由于筛选出胃癌高危人群工作强度大、干预范围小、工作量大，单一的护理干预措施往往不能取到十分满意的效果。目前，关于早期胃癌内镜下筛查有效性的证据越来越多，内镜下筛查有望成为社区服务中早期胃癌筛查的一种重要手段[47-49]。因此，在未来的早期胃癌防控工作中，完善高危人群胃镜筛查医疗保健资源[50]，充分利用社区卫生服务资源，构建高效的胃癌高危人群胃镜筛查网络机制，避免漏掉目标人群，同时采取多范围、多形式的护理干预措施来提高胃癌高危人群胃镜筛查依从性将成为我们今后研究与工作的发展方向。