剪切波弹性成像对乳腺导管内乳头状肿瘤的鉴别诊断价值

李 程，梁键锋，曾福强，罗平平

（广东省中山市中医院超声科，广东 中山 528400）

乳腺导管内乳头状肿瘤是发生于乳腺导管系统的、由增生上皮覆盖纤维脉管轴心形成的乳头状病变，可有或无肌上皮层，包括：中央型、周围型、不典型乳头状瘤和导管内、囊内型乳头状癌［1］。目前，临床约10%的乳腺良性肿瘤为导管内乳头状瘤，其中约5%有恶变可能［1］。因此，乳腺导管内乳头状病变一经诊断，临床医师常主张切除，传统手术方式主要包括腺叶（区段）切除术、象限切除术、皮下乳腺切除术或单纯乳房切除术［2］。研究［3-6］报道，在超声引导下对精选的良性乳腺乳头状病变（直径＜1.5 cm 的BI-RADS 3 类或4A 类乳头状病变）行真空辅助切除（vacuumassisted excision，VAE）是当前趋势；而不典型乳头状病变及恶性乳头状病变则需手术切除。因此，对乳腺乳头状病变的亚分型必不可少。本研究旨在评价剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）在乳腺导管内乳头状病变鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月至2017 年6 月在我院行超声引导下针芯活检（core needle biopsy，CNB）乳腺肿瘤共912 个。其中，乳头状病变64 个（7.0%）。所有患者均在CNB 前行常规超声检查，排除无SWE 图像病变，最终纳入51 例（58 个病灶），均为女性，年龄20～84 岁，平均（47.6±13.3）岁；病灶最大径5～38 mm，平均（11.7±4.4）mm。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 仪器与方法 常规超声及SWE 检查均采用日本Toshiba 公司Aplio500 型超声诊断仪，14L5 线阵探头，频率5～14 MHz。VAE 采用美国Hologic 公司ATEC Sapphire 系统。穿刺针采用美国巴德公司14号穿刺针。

1.2.1 常规超声图像分析 由1 名有10 年经验的副主任医师随机独立回顾性分析，包括：病灶大小（灰阶超声最大切面）、距离乳头位置（＞3 cm 或≤3 cm）、形状（椭圆形、圆形、或不规则形）、方位（平行或不平行于皮肤）、边缘（光整或不光整）、回声（低、等或囊实性复合回声）、后方回声（增强或衰减）及血管（缺失或存在）。采用美国放射学会的乳腺影像学和报告数据系统（breast imaging and reporting data system，BI-RADS）诊断分类，最终确定每个病灶的BI-RADS 分类。BI-RADS 4 类细分为4A（低度可疑恶性）、4B（中度可疑恶性）和4C（高度可疑恶性）。

1.2.2 SWE 数据采集 常规超声确认目标病灶后，统一选用病灶横切面，调节至剪切波弹性模式，预设杨氏弹性模量为0～180 kPa，剪切波速度为0～8 m/s。移动彩色取样框至目标病灶处，并尽量包括周围正常乳腺及脂肪组织，待剪切波传播模式图显示等时到达曲线间距平行且稳定、彩色取样框内均有颜色填充且颜色稳定时冻结图像，随后对乳腺病灶区域进行测量。选择ROI 覆盖整个病灶边界，记录其内杨氏模量为均值（Emean）；再次调节ROI 并置于周边脂肪组织处，记录杨氏模量。SWE 参数包括杨氏弹性模量的Emean 及其标准差SD、Emean 以正常脂肪组织为参照的硬度比值（Ratio）。每次测量时重复上述操作至少3 次，取最佳图像。

1.3 穿刺活检和切除 全部病变均由1 名具有12年工作经验的副主任医师在超声引导下使用14 号穿刺针行CNB，每个病灶获得4～6 个样本。所有病变均在穿刺后切除，58 个病灶中，22 个（37.9%）手术切除；余36 个（62.1%）在超声引导下行VAE。由2名具有5～7 年超声引导VAE 经验的副主任医师进行，在实时超声监测下旋转探头，直至病灶完全切除。最终结果以超声引导下的VAE 或手术切除组织的病理结果为准。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以表示，独立双样本t 检验用于比较良性、不典型或恶性病变之间的连续变量，χ2检验或Fisher's 确切概率检验用于比较分类变量。绘制ROC 曲线评估SWE 参数的诊断性能。分析定量参数的最佳截断值，并计算诊断敏感度和特异度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺导管内乳头状病变的一般特征 58 个病灶中，良性46 个（79.3%），恶性4 个（6.9%），不典型乳头状瘤8 个（13.8%）。8 个CNB 结果为良性病变中的2 个术后升级为恶性病变，6 个升级为不典型乳头状瘤（表1）。

表1 术后升级为不典型乳头状瘤或恶性肿瘤的一般特征（n=8）

2.2 常规超声结果 方位、边缘、血管及位置在良性、不典型及恶性乳腺导管内乳头状病变中差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而形状、回声、后方回声差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

58 个病灶中，超声BI-RADS 分类为4A 类病变39 个（67.2%，良性36 个），4B 类病变13 个（22.4%，良性7 个），4C 类病变5 个（8.6%，良性2 个），5 类病变1 个（1.7%，良性1 个）。BI-RADS 分类在良、恶性乳头状肿瘤中差异有统计学意义（P=0.002），78.3%（36/46）的良性病变被归为BI-RADS 4A 类，50%（2/4）的恶性病变为BI-RADS 4C 类。

2.3 SWE 结果与诊断性能 良性病变与不典型或恶性病变的各项量化指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表3）。

SWE 参数的总体敏感度为54.3%～91.3%，特异度为50.0%～83.3%。Emean 的AUC 值最高为0.839［95%置信区间（95%CI），0.693～0.985］；当Emean 的最佳截断值为49.1 kPa 时，敏感度为82.6%，特异度为75.0%（表4，图1）。

将Emean 的最佳截断值（49.1 kPa）应用在BIRADS 4B 类病变中，13 例4B 类病变中4 例降为BI-RADS 4A 类病变。

3 讨论

不典型或恶性乳头状病变的治疗是手术切除，虽良性乳头状病变的处理方法存在争议，但目前较优选的仍是超声引导下VAE［3-6］。因此，准确诊断不典型或恶性乳头状病变可帮助临床选择处理方法。本研究中不平行方位、边界不规整、血管增生、距离乳头位置及BI-RADS 高分类多提示恶性病灶。许多研究［7-8］认为，最大硬度、平均硬度比等SWE 定量参数提高了乳腺超声诊断的准确性。本研究SWE 参数中的Emean 的AUC 值最高为0.839。

表2 不同病理性质乳腺导管内乳头状肿瘤的常规超声特征 个（%）

表3 不同病理性质乳腺导管内乳头状肿瘤的SWE 参数比较（）

表3 不同病理性质乳腺导管内乳头状肿瘤的SWE 参数比较（）

注：SWE，剪切波弹性成像。

表4 SWE 参数的ROC 曲线分析

图1 剪切波弹性成像参数鉴别乳头状肿瘤的ROC 曲线

超声引导下CNB 诊断为良性乳头状瘤有时在切除后可升级为不典型或恶性病变。Youk 等［9］认为年龄≥50 岁、病变最大径≥1 cm、位于乳腺周边及高BI-RADS 分类与肿瘤的升级有关。本研究中，CNB 结果为良性病变中不典型乳头状瘤和恶性肿瘤的升级率分别为10.3%（6/58）和3.4%（2/58），其中25.0%（2/8）年龄≥50 岁、62.5%（5/8）病变最大径≥1 cm、37.5%（3/8）位于乳腺周边，以及25.0%（2/8）评估为BI-RADS 4C 类的病灶最终证实为恶性肿瘤。

BI-RADS 4A 类的良性乳头状瘤的治疗可选择超声引导下的VAE，而4C 或5 类良性乳头状瘤应考虑手术切除［3，5，9］。本研究中所有不典型或恶性乳头状病变均手术切除，包括BI-RADS 4B 类或以上的良性乳头状瘤。然而，如果将SWE 的最佳截断值应用于BI-RADS 4B 类病变，30.8%（4/13）的4B 类病变将降为4A 类病变（经手术病理证实为良性病变），可避免手术切除。本研究7 个良性乳头状瘤被评估为4B 类。

本研究中Emean 的最佳截断值为49.1 kPa，将最佳截断值应用于评估BI-RADS 4B 类乳头状瘤，14.3%（1/7）病变为假阴性，33.3%（2/6）病变为假阳性；虽然假阳性率高，但假阴性率低（14.3%），可预防漏诊或低估乳头状恶性病变，与Yoon 等［10］的报道相似。

本研究存在的不足：例数较少，今后需进行大样本研究；未将研究结果与传统超声比较或评估联合的诊断效能，而进一步的SWE 联合常规超声在乳头状病变鉴别方面的研究是必要的。

综上所述，SWE 为乳腺乳头状病变的鉴别诊断提供了额外的信息，定量SWE 参数有助于鉴别乳腺乳头状病变。