新型冠状病毒肺炎CT 表现动态变化的初步探讨

牟 俊，王荣品，刘新峰，王玉权，马海彦

（1.贵州省人民医院放射科，贵州 贵阳 550002；2.贵州省智能医学影像分析与精准诊断重点实验室，贵州 贵阳 550002）

CT 检查作为呼吸道疾病的常规检查手段，在新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）［1］疫情期间发挥了重要作用，部分咽拭子阴性患者，胸部CT 表现已有相关改变。有学者［2-4］已对新冠肺炎的CT 表现进行归纳，但对其演变过程研究较少，笔者现收集贵州地区部分新冠肺炎患者的CT 资料，对该病起始、进展及转归的CT 表现进行总结，以期对其病理机制及治疗提供影像支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月1 日至2 月24 日贵州省人民医院、贵州省将军山医院收治的26 例新型冠状病毒核酸检测阳性患者的资料，包括年龄、性别、临床病史、流行病学病史及胸部CT 资料等。26例中男11 例，女15 例；年龄1 个月～64 岁，中位年龄36.5 岁；按年龄分为未成年人组（0～18 岁）6 例、青年组（19～40 岁）及中老年组（＞40 岁）各10 例。所有患者根据国家卫生健康委员会制订的诊断标准［5-6］，均已出院或达到出院标准。纳入标准：新型冠状病毒核酸检测阳性；行多次容积CT 检查（2 次以上），CT 图像无伪影，第2 次与首次检查间隔2～7 d，末次检查为出院前1～2 d。排除标准：新冠肺炎轻型患者（治疗过程中CT 检查结果均为阴性），单次CT检查患者。

1.2 流行病学资料 所有患者均有武汉旅居史或与新型冠状病毒感染者密切接触史；家族性聚集发病者共3 组。17 例有发热、咳嗽史，2 例伴流涕，1 例伴腹泻，病程2～17 d，平均7 d。3 例第1 次核酸检测阴性、最终核酸检测阳性，23 例第1 次核酸检测阳性。

1.3 仪器与方法 设置专用发热门诊CT：贵州省人民医院为Siemens Somatom Perspective 128 层CT机，将军山医院为联影16 排CT。扫描时患者取仰卧位，扫描范围从肺尖至后肋膈角，行薄层容积扫描［7］。扫描参数：100 kV（成人），80 kV（儿童）；50～100 mAs；球管转速0.5～1.0 s；扫描层厚、层距均为5 mm，重建薄层1.0 mm，层距1.0 mm。检查前告知患者注意事项并签署知情同意书。检查全程须戴口罩，技术人员和登记人员做好防护措施，穿隔离衣，戴防护帽、口罩、防护眼镜、手套等。接触患者前后均立即进行手卫生。患者进出检查室须手部消毒。检查结束后对空气、设备及地面进行消毒。患者所有废弃物均按照感染性医疗废物流程进行处置。

1.4 图像分析 所有CT 图像均由2 名高年资心胸组主治医师独立阅片，对比分析多次检查图像，最终结论综合2 名医师意见，意见不一致时讨论或请示上级医师得到最终结论。

2 结果

2.1 临床分型及年龄分布 26 例根据国家卫生健康委员会制订的诊断标准［5-6］，19 例为普通型，6 例为重型，1 例为危重型。未成年组和中老年组病变变化较青年组快，治疗时间跨度较长，最长约18 d。不同年龄组的临床分型和病变分布见表1。

表1 不同年龄组的临床分型和病变分布 例

2.2 首次CT 检查表现 首次CT 检查示病变累及双肺多个节段者20 例，仅累及单肺者6 例。普通型19 例中3 例表现为单发磨玻璃结节或磨玻璃影，16例表现为单肺或双肺内多发磨玻璃影或结节影、边界欠清晰（图1a，1b），5 例见铺路石征，3 例沿支气管分布；6 例重型和1 例危重型均表现为双肺大片状磨玻璃影，主要位于胸膜下，局部可见散在小片状磨玻璃影，1 例呈反蝶翼征，内可见增粗血管影（图2a，2b）。

2.3 CT 动态变化过程 患者CT 检查2～5 次，平均3 次。19 例普通型中，2 例表现为单个磨玻璃结节或双肺多个磨玻璃影，达到出院标准时结节或磨玻璃影未见明显改变（出院后返院复查时较前片明显吸收）；13 例病变磨玻璃影多次检查均表现为逐渐吸收、最后完全或大部吸收（图1c～1f）；4 例磨玻璃影范围先扩大，局部新增炎性病灶或实变，再逐渐吸收减轻，出院时肺内病灶大部吸收、变淡。重型及危重型由于病情较重，CT 检查均在4 次或4 次以上，表现为双肺弥漫性磨玻璃影，首次复查3 例CT 可见病变轻度吸收，4 例病灶较前增多、密度增高；继续复查肺内病灶均表现为少许吸收，且开始向纤维化转归，但达到出院标准时病变仅大部吸收或向纤维化陈旧病灶发展（图2c～2h）。需特别指出的是，1 例为当时全国年龄最小感染者，仅1 个月，病变除分布于双肺下叶背段外，沿双肺门向外可见对称性云絮状模糊影，密度较成人病灶低。

3 讨论

新冠肺炎感染者常以发热、乏力、干咳为首发症状，少数伴鼻塞、流涕等上呼吸道症状，也可有非特异性的消化道症状。在影像学上主要表现为磨玻璃影［7］，磨玻璃密度影通常是指高分辨力CT 胸部图像上局限性的模糊影，常见于病毒性感染、渗出（出血、水肿）等，部分病变伴小叶间隔增厚时，呈铺路石征，本研究5 例可见铺路石征。新冠肺炎的病理报告显示［8-9］，病变早期表现出肺水肿、蛋白渗出，肺间质增厚，尸体检查切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出［10］，与影像学磨玻璃影、铺路石征相对应。因此，分析新冠肺炎的CT 表现变化过程，对了解该病的病理损伤变化具有重要意义。

图1 男，24 岁，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）普通型，咳嗽10 余天。入院首次CT 检查（图1a，1b）示右肺中叶、右肺下叶后基底段多发斑片状磨玻璃影、少许条索状密度增高影，右肺中叶病变紧邻胸膜下分布。入院4 d 后复查（图1c，1d），病灶范围较前明显吸收、密度较前减低。入院10 d 后复查（图1e，1f），双肺病灶较前基本吸收

图2 女，54 岁，新冠肺炎重型，发热7 d，伴畏寒、四肢乏力、腰痛、胸闷、气促、咳嗽、咳脓痰、痰中带血。入院首次CT 检查（图2a，2b）示双肺多发片状磨玻璃影、胸膜下分布明显，呈反蝶翼征，内可见增粗血管影。3 d 后复查（图2c，2d），病灶范围较前稍缩小、密度较前增高，可见部分纤维化灶形成。6 d 后（图2e，2f）、9 d 后（图2g，2h）复查，双肺病灶较前继续减少，可见多发纤维化灶形成，部分病变密度较前增高

本研究中2 例表现为单个磨玻璃结节或双肺多个磨玻璃影，结节或磨玻璃影前后2 次CT 检查未见明显改变，临床2 次核酸检测已转阴，体温恢复正常，但在出院后复查时CT 示病灶较前片明显吸收，表明2 例在治疗后临床症状的改变早于影像改变，与李小虎等［11］关于影像学变化晚于临床症状改善的结论一致。13 例病变磨玻璃影复查时逐渐吸收、好转，临床症状也逐渐减轻，体温基本恢复正常，咳嗽消失，活动度也有所增加。但另外4 例普通型首次复查时临床症状加重，CT 也表现为磨玻璃影范围扩大，且有新增病灶出现，这表明临床分型虽处于普通型，但在CT 上处于进展期；黄璐等［12］研究也表明，临床症状加重时，CT 表现也较前进展。本研究中重型及危重型由于病情较重、年龄偏大，再加上有基础性疾病，治疗时间相对较长，CT 复查示病灶较年轻人吸收较缓慢；但经系统治疗，也逐渐向纤维化转归。所有出院患者均须居家或定点隔离14 d，记录每天健康状况并上报。

分析本组患者的动态变化过程发现，新冠肺炎CT 表现具有一定规律和特点：①变化快，除个别患者外，大部分患者首次复查时肺内病灶均有明显吸收或增多，这是因为新型冠状病毒通过S 蛋白与人细胞受体-血管紧张素转化酶2（ACE2）互相作用而感染呼吸道上皮细胞，经一系列抗病毒治疗，部分患者感染受到抑制，但部分患者感染严重仍属于病毒感染上升期，病变范围仍在增加。②病变形式多样，病变以磨玻璃结节为著，但可伴随纤维化灶、实变影，少有胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大。③病情程度不一，可能与年龄、是否有基础疾病有关，最短的治疗时间仅6 d，中老年人相对病情偏重，治疗时间较长，提示需对中老年人群加强防护。

本研究的不足之处：由于受地域限制，纳入例数较少，尤其危重型仅1 例；CT 复查的间隔时间不同，治疗方案也不完全一致；随访时间较短，部分重型和危重型患者病灶向纤维化病变转归，将来是否会影响其肺功能，将在下一步随访研究中阐述。

总之，CT 检查在新冠肺炎的筛查中发挥了重要作用，尤其是《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［5］直接将CT 结果作为临床诊断的重要依据，能够为临床治疗效果及预后进行评价，也可为新冠肺炎的病理提供影像对照，进而推动特效药的研发。