基于益气活血法治疗气虚血瘀型特发性肺纤维化疗效Meta分析＊

王艳梅，董浩然，孟 泳，赵润杨

（1. 河南省中医院 郑州 450002；2. 河南中医药大学中医药科学院 郑州 450046）

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种原因不明的进行性下呼吸道弥漫性肺炎。IPF 的发病率很高，对人类生命健康产生严重威胁。中医认为IPF 属“肺痿”的范畴，其病机主要是由于虚、寒、痰、瘀等病因导致[1]。若疾病反复发作，久而导致肺气亏虚，最终因肺气虚日久而成瘀，气虚血瘀证患者居多。通过辨证论治，以益气活血法治疗气虚血瘀型IPF较多。本研究采用Meta分析的方法对利用益气活血法治疗气虚血瘀型IPF的疗效进行评价，以期为中医辩证理论指导下治疗IPF提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“益气活血”、“气虚血瘀”、“肺纤维化”为检索词，系统检索中文数据库为中国知网、维普期刊数据库、万方数据库，筛选相关文献。

1.2 评价对象

符合气虚血瘀型的肺纤维化患者，西医评价标准参考《特发性肺纤维化诊断及治疗国际性循证指南》，西医诊断符合《特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）》[2]；中医诊断参考《国家标准应用中医内科疾病诊疗常规》[3]。

纳入标准：符合气虚血瘀诊断标准，并以益气活血法为主要治疗方法对治疗IPF疗效及安全性评价的随机对照试验。排除标准：①排除非RCT 研究及重复发表文献；②排除文献综述及系统评价、动物实验研究、理论研究等非临床研究；③排除试验设计、操作过程、统计方法不严谨或不恰当的研究。

1.3 结局指标

参照《国家标准应用中医内科疾病诊疗常规》[3]并结合实际情况拟定。①总有效率（显效、有效、治愈）；②中医体征；③肺功能；④氧分压（PaO2）；⑤肺部影像；⑥6 min步行试验；⑦圣乔治评分（SGRQ）；⑧不良反应。

图1 文献检索与筛选流程图（PRISMA声明格式）

1.4 文献质量与偏倚评价

检索到文献的质量利用改良Jadad 量表进行评价。根据研究是否采用随机方案及随机化隐藏，是否采用盲法以及对失访和退出病例处理方法4个方面进行质量评价。根据文献质量记0-7分，≤3分为低质量研究，≥4 分为较高质量研究。采用RevMan 5.3 软件中“Cochrane 风险偏倚评估工具”对纳入RCT 研究进行风险判定。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件对纳入研究进行统计分析。发表偏倚采用漏斗图表示，Meta 分析结果用森林图表示。

2 结果

2.1 检索结果

三大数据库中共检索出相关论文158 篇，根据筛选标准最终有13 篇文献，共690 例病例纳入本研究。文献筛选流程图（见图1）根据《PRISMA 声明》[4]制定。

2.2 纳入研究文献一般特征

纳入文献一般特征描述见表1。

2.3 纳入文献质量与文献偏倚风险评价

利用改良Jadad量表评价纳入的13篇文献质量，3篇文献[5-7]均描述了具体的随机分组分配方法；除1 篇文献[8]没有随机分配外，其他文献均有随机分配，但未说明具体随机分配方法。1篇文献[9]提及了盲法，但未描述具体的盲法操作方法；其它文献均未提及盲法。5 篇文献[6,7,10]记录了失访与脱落人及原因。采用改良Jadad 量表对纳入的13 篇原始研究进行评价，其中5分文献[5,7]2篇、4分文献[9,12-15]5篇、3分文献[9-11,14,16]5篇。

采用“Cochrane风险偏倚评估工具”对纳入文献进行偏倚统，结果如图2-3所示。

2.4 Meta分析结果

13个研究中共涉及到14个疗效评价指标，通过对各效应指标计分数据进行Meta 分析，其模型、异质性检验、效应量及效应值等结果如表2。

表1 纳入文献一般特征

图2 各种风险偏倚比例

图3 纳入研究文献风险偏倚情况

表2 各结局指标Meta分析结果

2.4.1 总有效率

图4 试验组与对照组总有效率比较森林图

图5 总有效率Meta分析漏斗图

纳入的13 文献均对治疗组与对照组进行了总有效率的比较，对该13 项研究临床有效率进行Meta 分析，森林图见图4。各研究间之间无异质性（χ2=2.54，自由度为12，I2=0，P=1.00），故汇总统计应用固定效应模型。合并效应量OR=2.92，其95%置信区间（CI）为[2.09，4.07]，即OR的95%置信区间上下限均大于1，Z=6.31，P＜0.000 01，各项研究的合并效应量具有统计学意义，表明益气活血法治疗气虚血瘀型肺纤维化有效率明显优于对照组。

通过对有效率作漏斗图分析，结果表明漏斗图分布基本对称（图5），呈倒漏斗形，表明文献存在发表偏倚的可能性较小，分析结果稳定可靠。

2.4.2 一氧化碳弥散量

共7 篇文献[6-8,11,13,15,17]对治疗组与对照组的一氧化碳弥散量（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）进行了比较，对该7 项研究以DLCO 为效应尺度进行Meta 分析，森林图见图6。各研究间异质性检验：χ2=10.19，自由度为 6，I2= 0.41，P= 0.12（P＞ 0.10），表明各研究之间无异质性，应用固定效应模型进行汇总统计量。合并效应量MD = 3.94，其95%CI 为[1.77，5.20]，其95%置信区间上下限均大于1，Z= 3.97，P＜0.000 01，各项研究的合并效应量具有统计学意义，表明益气活血法治疗气虚血瘀型肺纤维化在DLCO 效应量明显优于对照组。

2.4.3 PaO2

共6 篇文献[5,6,10,12,13,15]对治疗组与对照组的PaO2进行了比较，对该6 项研究以PaO2为效应尺度进行Meta分析，森林图见图7。各研究间异质性检验：χ2=6.67，自由度为6，I2=0.25，P=0.25（P＞ 0.10），表明各研究之间无异质性，应用固定效应模型进行汇总统计量。合并效应量 MD = 4.59，其 95%CI 为[2.79，6.38]，其95%置信区间上下限均大于1，Z=5.02，P＜ 0.000 01，各项研究的合并效应量具有统计学意义，表明益气活血法治疗气虚血瘀型肺纤维化在PaO2效应量明显优于对照组。

图6 试验组与对照组DLCO比较森林图

图7 试验组与对照组PaO2比较森林图

3 讨论

IPF 是一种病因及发病机制尚不明确的较为常见的肺间质疾病，目前西医治疗IPF 主要是使用激素控制其症状，其副作用大。随着中医药研究IPF 的逐渐深入，中医药对该病的治疗取得了很大的进展。目前中医对IPF证型的研究已经趋于成熟，尽管IPF病机复杂，证候多样，但临床上以血瘀证较为常见，气虚为本，血瘀为标，多由于肺肾气虚，气血不充，聚而成痰，阻滞经脉而为瘀[18]。气虚多表现为气喘、乏力等症状，气虚导致血瘀痰阻出现咳嗽、胸闷等症状。因此，针对气虚血瘀型肺间质纤维化的治疗，应着眼于“益气”和“活血”。本研究纳入的文献均采用益气活血类中药治疗气虚血瘀型IPF，益气类中药多选用人参、党参、黄芪、白术、麦冬、五味子等中药，益气扶正能调节患者的免疫功能，增强其抗病能力[19]，改善患者气虚症状，使疾病向好发展；活血类中药多选用红花、三七、丹参、赤芍、牡丹皮等中药，活血化瘀不仅有利于药物在肺内的分布，促进其吸收，而且能改善肺间质纤维化患者的肺脏微循环，提高其PaO2和DLCO，改善肺功能。

本研究运用Meta 分析方法对益气活血法治疗气虚血瘀型IPF 的临床疗效进行评估。研究结果显示，益气活血组在有效率、血氧分压及肺功能方面优于对照组，同时对气喘、咳嗽、胸闷、乏力等症状的改善亦有较好的效果。上述结果证明，益气活血类中药在改善气虚血瘀型IPF 方面具有良好的疗效，可为中医药防治IPF提供参考。

本研究的各文献均为随机对照试验，个体间异质性小，研究结果可信度较高。但同时本研究也具有一定的局限性：①仅1篇文献使用了盲法，大部分文献没有使用盲法，这可能会降低整体纳入文献的质量，造成结果偏倚较大；②各研究中疗程长短差别较大，从10 天到数月，缺乏临床规范；③各研究的研究方法和结局指标差别较大，这可能与部分研究只报道了阳性研究结果有关，存在一定的发表偏倚。更可靠的分析结果需要更多高质量的大样本，今后各研究应该统一规范，完善研究内容，提高科研质量。

综上所述，基于对目前所报道的相关临床研究结果综合分析，认为通过中医辩证，利用益气活血法治疗气虚血瘀型IPF具有较好的疗效，可为中医治疗IPF和改善IPF患者生存质量提供重要参考。