五运六气解读新型冠状病毒肺炎

田合禄 李正富

1.北京中医药大学 北京 100029 2.浙江中医药大学附属第二医院

笔者在2006年出版的《疫病早知道——五运六气大预测》一书中，对我国3000年来的疫病作了总汇研究，颇多感悟，因此对2019己亥年终之气爆发的新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）略陈管见，探析如下。

1 《黄帝内经》确定己亥年终之气有瘟疫

《素问·六元正纪大论篇》曰己亥年“终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉”，明确肯定己亥年终之气（农历的十一月、十二月）会发生“温厉”疫病，这是当时的主气客气与地域地气杂合形成，与三年化疫没有关系。

1.1 病名 己亥年终之气的主气是太阳寒水，客气是少阳相火，岁运是湿土不及，因此至少是寒、火、湿三气综合为病，故明代吴又可有“杂气”瘟疫之名。吴又可[1]27在《温疫论》明确指出，“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿（笔者按：即非单一的风、寒、暑、湿、燥、火），乃天地间别有一种异气所感”“疫者，感天地之疠气”，所谓 “异气”“疠气”，又称 “杂气”，是杂气瘟疫。清代杨栗山[2]41《伤寒瘟疫条辨》补充云杂气还有“疵疠旱涝之毒气”，清代吴鞠通[3]在《温病条辨》中则说“疫者，疠气流行，多兼秽浊”。

按照《伤寒论·伤寒例》的说法，如果从秋分后到春分前主气是寒凉的时间段遇到非时之火热，则其所发疫病名冬温，故笔者觉得冬温这个病名比较好，因为这个病名有时间性及病性，时间在冬天，病性是热。若名“温热疫”，则容易与陈良佐《二分析义》所言夏季发的“热疫”相混[2]233；若名“寒疫”，则容易与《伤寒论·伤寒例》夏有暴寒所致的“寒疫”相混。

1.2 病因 疫病的发生，以天道的气与运为主，其次是地道地域的地气。己亥年终之气的主气，是太阳寒水、客气少阳相火及岁运湿气，而当时武汉的气候特点则是：11月份中下旬之前，长时间的气候温燥，骤然遇到强冷空气，即暴寒；12月上中旬，气候温热，为少见暖冬，之后气温下降，尤其是12月下旬以后，降雨增多，1月份气温高而湿度大，湿大于寒，气候凸显阴冷湿寒特点。而此次疫情，12月1日出现第1例NCP患者，此后逐渐增多，疫病发生情况与气候条件相吻合。再是个人体质。所以患病有因时、因地、因人之三因制宜。

这就是说，疫病的发生，非时加临之气（冬暖）是病因主导者，属于天气，各地相同，但发病决定因素是地域阴雨时至——地气，患者则决定于个人体质，即所谓因时、因地、因人之三因。

1.3 病机分析 因为2019年冬温病以气、运为本，从口鼻而入，以肺胃病变为中心，尤以肺为核心，肺主表里，少阳三焦相火首先犯肺，火以炎上烁肺为主。《素问·太阴阳明论》：“从鼻入在肺，候在喉，亲上，病胸头。从口入在胃，候在咽，亲下，病腹腿。”

1.3.1 两感疫病 冬温NCP，一来冬行夏令相火必有寒中，二来相火胜则寒水来复，寒雨时至（《伤寒论·伤寒例》说“重感于寒者，必病温疟”），于是有阴雨寒湿雾露之邪在表伤阳，再有岁运少土中气脾虚弱及“皆寒中”（《素问·气交变大论篇》）。发病有阴湿、有火热，因相火郁肺，寒湿不易直中三阴，是脾阳虚则水湿下流于肾，但不能说是寒湿直中三阴，更不能说是寒湿疫及阴雨寒湿毒邪直中太阴脾肺，而无视客气相火首先郁肺。因为客气相火郁肺，阴雨寒湿很难直中于肺。阴雨雾露伤表属伤寒，客气相火郁肺、火热伤阴在里属温病。吴又可[1]89《温疫论》说：“伤寒不传染于人，时疫多传染于人。伤寒之邪，自毫窍而入，时疫之邪，自口鼻而入。”此属冬温阴阳表里两感，即两感疫病。阴阳表里两伤最危殆，多死伤，《伤寒论·伤寒例》说伤寒两感者“必死”，何况冬温疫病两感！伤寒两感指相表里的两经，如太阳和少阴两感、阳明和太阴两感、少阳和厥阴两感；而冬温疫病两感，是阴雨寒湿雾露之气伤阳仪系统表阳、火热伤肺胃阴仪系统里阴的两感，不得混淆。郁热在肺，阴雨寒湿在外则皮毛鬼门不宣，内则肺失肃降腑道失和。其实，客气少阳三焦相火郁肺及阴雨雾露在表即是《伤寒论·辨脉法》所说“清邪中上焦”，寒湿下流即是《伤寒论·辨脉法》所说“浊邪中下焦，阴中于邪”。此乃冬温总病因病机，此理不明，动手便错。因气候多阴雨雾露，没有燥寒病因病机。

其实《伤寒论》就有两感疫病。《伤寒论·辨脉法》说：“清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上名曰洁也，浊邪中下名曰浑也，阴中于邪，必内栗也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上。浊邪中下，阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通；上焦怫郁，藏气相熏，口烂蚀断也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前（不）通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若荣气前（不）通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞，寒厥相逐，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下；下焦不阖，清便下重，令便数难，脐筑湫痛，命将难全。脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解；或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。”杨栗山[2]30说此“乃论温病所从入之门，变证之总……人未之识耳。”由此可知，张仲景将“上焦”作表、“下焦”作里，“清邪”伤表部阳分、“浊邪”伤里部阴分。由于表、里皆病，导致三焦混乱，内外不通。三焦本体在胃脘，“里气不守”“里气微急”，三焦相火受伤而“阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出”，乃《伤寒论·辨脉法》所说“形冷、恶寒者，此三焦伤也”，实乃三焦相火衰。阴火和客气之火伤表在上，故云“上焦怫郁，藏气相熏，口烂蚀断也”。湿流于下，故云“脾气孤弱，五液注下，下焦不阖，清便下重，令便数难，脐筑湫痛，命将难全”“设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也”。营卫出中焦，三焦相火伤，不能腐熟水谷则营卫伤，卫气伤则不通，“小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓”；营气不通，“客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞，寒厥相逐，为热所拥，血凝自下，状如豚肝”。此种表里上中下焦俱病，则“口中气出，唇口干燥（脾主口唇），蜷卧足冷（脾主四肢），鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也”。若到七日阳气来复，“其人微发热，手足温者，此为欲解”；如到八日阳气不来复，“反大发热者，此为难治”。

火热郁肺而上焦受伤，即是“清邪中上”，寒湿下流而阴分受伤，即是“浊邪中下”，“阴中于邪，必内栗也”，此三焦定位之邪。中上之清邪是“雾露之气”，中下浊邪是寒湿之气，非风寒暑湿燥火六气，此乃杂气。上中下受邪，“三焦相溷，内外不通”，于是百病发生。

此种冬温疫病可以分为两大类：一类是寒湿伤表而肺热，一类是寒湿伤表里而肺热。寒湿伤人阳气，在春夏厥阴、少阳、太阳阳仪系统，为伤寒；火热伤人阴气，在秋冬阳明、太阴、少阴阴仪系统，为温病。无论是伤寒，还是温病，首伤其表，故多太阳阳明合病、并病，三阳合病，少阳阳明合病，少阳太阳合病，少阳太阴合病，太阴阳明合病等。

杨栗山[2]59在《伤寒瘟疫条辨·表证》说：“在伤寒，风寒外入，但有一毫表证，自当发汗解肌消散而愈……在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结浮越于外也，虽有表证实无表邪，断无发汗之理。故伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一着最为紧要关隘。”此说虽精，但不适合于冬温。冬温本是寒热错杂之病，既有寒湿伤表证，又有火热伤里证。温病初起也需发汗，但需要寒热表里双解。冬温疫病表里两感，病急多危，故张仲景言伤寒有两感不治之证，则两感疫病更难救治。

1.3.2 肺伤湿蕴 火热郁肺，一来肺失其常不能通调水道，二来脾失运输，故有水湿聚在里而苔腻，口干不欲饮。特别是到了危重期，就是黄腻苔或黄厚腻苔，形成湿毒阻滞或痰热、痰瘀结聚。自古以来就是湿邪治肺，千古定论，一是燥胜湿，二是通调水道，虽有水湿聚里，不能说是寒湿直中三阴。阴雨寒湿雾露在表则表寒，会产生两种病理变化：一是郁遏阳气散发，出现恶寒发热，如麻黄汤、大青龙汤、越婢汤证等；二是损伤阳气导致阳虚生湿，会导致阴湿、湿毒，如桂枝汤、小建中汤、桂枝甘草汤证、苓桂术甘汤、五苓散等，甚则导致寒湿证，如四逆汤、参附证等。火热在里，也会产生两种病理变化：一是火热炽盛，可至火极动风；二是火热伤阴津液，阴虚动风。在冬温疫病中，两者同病，互不分离，只有偏轻偏重标本缓急而已，方药必须两兼。

1.3.3 心肺脾三本俱伤 从《素问·六元正纪大论篇》论瘟疫病因看，离不开君火相火，二火通心，所以杨栗山[2]40说：“温病要得主脑，辟如温气充心，心经透出邪火，横行嫁祸，乘其瑕隙亏损之处，出现无穷怪状，令人无处下手。要其用药，只在泻心经之邪火为君，而余邪自退。每见人有肾元素虚，或适逢淫欲，一值温病爆发，邪陷下焦，气道不施，以致便闭腹胀，至夜发热，以导赤、五苓全然不效，一投升降、双解而小便如注。又一隅之亏，邪乘宿损，如头风痛、腰腿痛、心痛、腹痛、痰火喘嗽、吐血便血、崩带淋沥之类，皆可作如是观。大抵邪行如水，唯注者受之，一着温病，旧病必发，治法当先主温病，温邪退，而旧日之病不治自愈矣。”笔者再补之说。寒邪太过则伤心。《素问·气交变大论》说：“寒气流行，邪害心火。”《素问·至真要大论篇》说：“寒淫所胜……病本于心。”火通心，寒伤心，两伤其心，且火克肺，肺失其常，则脾不能运输而聚水湿，心肺脾三本俱伤，神气不生，气血错乱，营卫不通，君主不明，其危殆在即。《伤寒例》曾说，“荣卫不行，腑脏不通，则死矣”。

终之气的主气伤心阳，阴雨时寒伤心阳卫表，客气相火郁肺三焦腠理。肺有火热致燥，是火燥，不能只言肺燥，因为燥之本是寒凉，言肺燥容易让人误认为是肺寒。

1.3.4 神伤病危 己亥年的冬温疫病以肺脾病变为中心。《素问·六节藏象论篇》说肺吸天之五气和脾纳地之五味而生神，今肺脾皆伤，难以生神，营卫血气虚衰，心无神舍，心血亏损，心主不明，故危在旦夕。

2 易感人群

从目前收治的病例来看，素有阴火之人，常有脾气虚、心肺阴火、湿流下注的阳虚三联证之人，最易感受此新型冠状病毒（2019-nCoV）。因同气相求，客气之相火易入肺，寒湿易入脾胃，而且客气火伤阴本亦犯肺，寒湿伤阳在表。2019年冬温，岁运脾土不及则脾胃虚，脾胃土主百骸，主生营卫，主十二经之海冲脉，脾胃土伤，无分经络，毒邪流行，随虚而陷，最难预测。此疫病，外、上有火热阴雨雾露之邪，内有脾伤蕴湿，内外兼病。

3 发病地区

笔者在2006年出版的 《疫病早知道——五运六气大预测》一书中，曾汇总了近3000年中己巳、己亥年的疫病爆发地区，并作图以示[4]。今附列于下，见图1。今再列本次NCP爆发的地区图（截止到2020年2月10日17:31），见图2。由图中可见，本次己亥年NCP重病区与上面统计的近3000年己亥年发病区基本一致。不过在古代交通不便，流动人口外出疫区少，故疫病区集中，现在交通发达，外出疫病区的人口多，所以看似疫病地区广。

图1 我国近3000年己巳己亥年疫病爆发地区预测图Fig.1 Forecast of epidemic areas with the years of Jisi and Jihai in recent 3000 years in our country

4 NCP证候分析

本次疫病，早期除以发热、乏力、干咳为主要表现外，少数患者则伴有鼻塞、流涕、咽痛、身体酸痛等上呼吸道症状及纳差、恶心呕吐、腹泻等消化道症状。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。可知本病的基本特点是：第一，以发热、干咳、乏力为基本症状；第二，病情发展迅速，传染性强，很快就进入重症期；第三，传染广泛，正如《素问·刺法论篇》所说，“五疫之至,皆相染易，无问大小，病状相似”。

本病初起相火犯肺，火燥病位在肺，则发热、干咳；火热伤肺气，相火通三焦，伤三焦元气，故乏力。相火犯肺并时有阴雨寒湿伤表，则有鼻塞、流涕、身体酸楚、咽痛等外感表证。岁运土不及，脾胃虚弱，则见纳差、恶心呕吐、腹泻等消化道症状。

图2 本次NCP爆发的地区图Fig.2 Area map of this NCP outbreak

从五运六气理论看冬温病因，离不开君火相火，二火通心，所以杨栗山[2]40说：“温病要得主脑，辟如温气充心，心经透出邪火，横行嫁祸，乘其瑕隙亏损之处，出现无穷怪状，令人无处下手，要其用药，只在泻心经之邪火为君，而余邪自退。”笔者又补之说，寒邪太过，必伤心阳。《素问·气交变大论篇》说：“寒气流行，邪害心火。”《素问·至真要大论》说：“寒淫所胜……病本于心。”火通心，寒伤心，两伤其心，且火克肺，肺失其常，一来肺不通调水道，二来脾不能运输而聚水湿，气血错乱，营卫不通，君主不明，故其危殆在即。肺间质在三焦腠理，为气血交换之处，三焦相火灼伤肺间质，肺间质伤则出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。脓毒症似是中医之肺痈，即苇茎汤证。

总之，“清邪”在上在表伤心肺，伤肺则绝呼吸动力源；“浊邪”在里伤脾胃，脾胃伤则营卫不通，营卫不通则百骸病矣。肺伤不能吸纳风寒暑湿燥火天气，脾伤不能摄纳地之五味，心肺脾三本俱伤，神气不生，形神分离则死[5]。

5 治疗

NCP冬温疫病生于五运六气，以气、运为病变中心，治疗自当以气、运为基础。其基础病因是五运六气中客气少阳三焦相火在泉和岁运土不及，《黄帝内经》说少阳相火在泉治以咸寒，土运不及用甘和，火郁于肺要用辛凉，所以基础方要扶助脾胃正气，透热清肺以祛邪，用药当以辛咸寒透热清散和温健脾胃为主，基础方当以竹叶石膏汤和苇茎汤、升麻鳖甲汤为主。《伤寒论》以大小白虎汤治相火太过，竹叶石膏汤是大白虎汤，竹叶、石膏透清火热，火热伤阴用麦冬，伤气用人参，温中补脾用甘和的炙甘草、粳米，化痰降逆用半夏，加以咸寒解毒之鳖甲、升麻。用苇茎汤，一来防其脓毒肺，二来恢复肺的宣发肃降功能，芦根清透肺热养阴宣肺，瓜子仁、薏苡仁清热化痰排脓，并肃降腑道，桃仁化瘀。

在基础方之上，可随地域地气、时气、个人体质、宿病加减应用，或加解表，如外有阴雨寒湿雾露伤表则加辛温解表药，伤心阳则加扶助心阳药，或加温中芳化，或加温化利湿等，或知犯何逆，“谨守病机，随证治之”。若用一方通治，贻害无穷。

因为NCP是两感疫病，所以开始就应该用基础方加减双解表里，或选用刘河间防风通圣散（杨栗山改名双解散）、杨栗山增损双解散。

治疫病当以人为主体，自然环境为客体，病邪侵入人体扰乱内环境，所以当以驱逐邪气为第一关隘，只不过是伤寒以辛温逐邪、温病以辛凉逐邪而已。

6 结语

根据本次NCP源于五运六气的特点，笔者从五运六气角度探析了NCP的病因病机及其症状，认为此次冬温NCP是杂气病，是阴阳表里两感疫病，以后天二本肺脾为病变中心。肺为核心，是肺气失常导致水湿结聚形成腻苔，肺天脾地伤，气味不纳，神气不生，形神不合，而病危重。笔者根据NCP疫病的这种特点，提出治疗方案当以相火郁肺为核心，建立以竹叶石膏汤、苇茎汤、升麻鳖甲汤为基础方，在基础方之上，可随地域地气、时气、个人体质、宿病加减应用，知犯何逆，“谨守病机，随证治之”。若用一方通治，则贻害无穷。强调扶正祛邪，但以驱逐邪气为第一要义。