两种不同部位强脉冲激光治疗方法对睑板腺功能障碍 所致干眼的疗效

林杜生，王德贵，杜光瑾，李玲，周昭涛，张少斌

(汕头博德眼科医院综合眼科，广东 汕头 515041)

干眼症是指任何原因造成的泪液质或量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和/或眼表组织病变特征的多种疾病的总称。2017年国际泪膜与眼表协会(Tear Film and Ocular Surface Association，TFOS)研讨会II[1]在总结了以往相关研究数据的基础上，更新了干眼症的定义，首次提出泪膜稳态失衡的概念，并强调干眼病的病理生理因素，包括泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎性反应、眼表损伤及神经异常。此次研讨会也将干眼分成以下3型：水液缺乏型、蒸发过强型和混合型。睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)，是一种慢性、弥漫性睑板腺异常，通常以睑板腺终末端导管阻塞和/或腺体分泌的质/量的变化为特征[1]。它是蒸发过强型干眼症的主要原因，可导致泪膜不稳定以及眼睛干涩、眼睛刺激、异物感、灼热感、流泪和眼睛疲劳等症状[2-4]。MGD的患病率差异很大，亚洲人群中患病率较高[5]。根据一项调查[6]显示：在中国大陆地区，MGD导致的干眼在所有干眼患者中发病率高达65%。目前对于MGD的治疗尚无统一标准，临床上常用的治疗方法包括眼睑边缘清洁、热敷、睑板腺按摩、人工泪液代替疗法、激素抗炎滴剂和局部或口服抗生素等。这些治疗方法往往只能短期缓解症状，效果不能令人满意[7]。

根据以往一些研究[8-10]报道：在MGD所致干眼症患者中进行3～4次下睑周围皮肤的强脉冲光(intense pulsed light，IPL)治疗可以缓解MGD的症状、改善睑板腺分泌、以及延长泪膜破裂时间(break-up time，BUT)。在这些报道中，研究者[11]采用的激光部位是下睑周围的皮肤，即两侧耳屏相连接的下睑及鼻中部位置(图1)。前期研究[12]应用最新一代M22强脉冲光仪(以色列Lumenis公司)对46例MGD干眼患者也采用常规下睑激光治疗(图1)，取得良好的效果。

近两年来，一些研究[13-15]将强脉冲光部位应用于上睑和下睑(图2)，其效果也让人满意。但目前还没有相关文献比较两种激光部位的疗效。本研究采用最新一代的M22强脉冲激光治疗MGD所致干眼，治疗前和治疗后采用Keratograph 5M眼表综合分析仪，全面评估强脉冲激光治疗对MGD所致干眼的临床疗效，并对比两种激光方法的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究为回顾性分析，收集2017年5月至2019年10月在汕头博德眼科医院就诊的MGD干眼患者105例(210眼，同一患者双眼中随机选取一眼进行统计分析)， 其中一组是常规的激光治疗，另一组是改良的激光治疗，研究对象中男性 29 例，女性76例，年龄28～85(57.90±12.79)岁。按统一的纳入标准和排除标准筛选患者，并签署知情同意书。

纳入标准：1)年龄在18岁以上；2)干眼症状评估(ocular surface disease index，OSDI)问卷评分至少为12；3)符合MGD相关性干眼诊断标准；4)Fitzpatrick皮肤类型1～4型[16]。

MGD诊断标准，根据《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017)》，如果以下第1和2项中出现任何一项即可诊断睑板腺异常，结合第3项眼部症状，有症状者诊断为MGD，无症状者诊断为睑板腺功能异常，这部分患者最终会发展为MGD。1)睑缘和睑板腺开口异常；2)睑脂分泌异常；3)具有眼部症状[17]。本研究纳入研究者均有眼部症状。根据专家共识(2017)[17]对纳入患者进行MGD程度分级，分成轻、中、重3个程度。

排除标准：1)在过去6个月内有任何眼部炎症，眼部手术或眼外伤；2)眼部感染或过敏；3)任何眼睑结构异常；4)任何可能导致干眼症的系统性疾病；5)在参与治疗前4周皮肤晒黑史；6)在治疗区域中发生皮肤癌或色素病变；7)怀孕或哺乳。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

纳入本研究的所有对象均行强脉冲激光治疗1个疗程(共3次，每月1次)，常规治疗组激光部位见图1，改良治疗组激光部位见图2，OPT参数：使用Toyos治疗参数，滤光片选择590 nm，脉冲发射时间6.0 ms，脉冲延迟时间50 ms，能量10～14 J/cm2可调，能量以患者自我感觉热与轻微疼痛为界。两组患者激光治疗后均给予睑板腺按摩1次和人工泪液滴眼，4次/d。

1.2.2 测量指标

在第1次激光治疗前及第3次激光治疗后均用keratograph 5M眼表综合分析仪对眼表情况进行评估和分析，检查项目包括患者的泪河高度情况、泪膜破裂时间 (break-up time，BUT)、脂质层情况、睑板腺堵塞情况、角膜荧光染色(corneal fluorescence staining，CFS)等客观参数。泪河高度、BUT和CFS等参数均直接由keratograph 5M眼表综合分析仪直接得出，脂质层情况分为正常、偏薄和偏厚。通过影像观察结膜面睑板腺的形态和分布，正常情况下白色细长条状腺体应清晰可见，分布均匀，腺体从睑缘一直延伸到接近穹隆部。如果局部没有睑板腺显示，则表明该处的睑板腺缺失。睑板腺排出能力评分采用睑板腺检查器(meibomian gland evaluator，MGE)进行检测，用MGE的压力模拟人眨眼的恒定压力(0.8～1.2 g/mm2)，统一了按压的力量，可以标准化评估腺体功能，在每个眼睑检测中央位置5个腺体，评估每个开口分泌物的状况和类型，对分泌物排出难易程度进行观察。评分标准：1)挤压眼睑，可见全部5个腺体均具有分泌物排出能力(0分)；2)挤压眼睑，3或4条腺体具有分泌物排出能力(1分)；3)挤压眼睑，1或2条腺体具有分泌物排出能力(2分)；4)挤压眼睑，无睑板腺腺体具有分泌物排出能力(3分)[17]。应用眼表疾病指数(Ocular Surface Disease Index，OSDI)问卷调查[18]评估患者主观症状，根据患者出现不同症状的频次进行计分：0分，从未出现；1分，有时出现；2分，一半时间出现；3分，大部分时间出现；4分，全部时间出现。总分为100。OSDI分值越高表明症状越明显。OSDI值为0～12分为正常，13～22分为轻度干眼，23～32为中度干眼，33～100为重度干眼[19]。

1.2.3 安全性评价指标

所有受试者每次治疗前后均进行以下相关检查，包括视力、非接触眼压和裂隙灯检查(观察是否有角膜结膜损伤、前节炎性反应等)、眼睑皮肤(灼伤、水泡、色素沉着)、睫毛或眉毛(是否脱落)。

1.3 统计学处理

使用文献[8]报道的常规激光方法，治疗有效率是82%；使用文献[15]报道的改良激光治疗法，治疗有效率是74%。应用PASS软件(版本11.0)设定α=0.05，β=0.1计算两组样本量，算得最小样本量是50例。使用SPSS 20.0统计学软件分析数据。患者治疗前后差异比较采用配对样本t检验，两组间治疗差异比较采用独立样本t检验，对于方差不齐的参数采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

两组患者间年龄及发病时间差异均没有统计学意义(P分别为0.94和0.53，表1)，两组患者性别差异没有统计学意义(P=0.26，表1)。两组患者MDG严重程度分级差异无统计学意义(χ2=2.17，P=0.338，表2)。

2.2 两组患者治疗效果比较

两组患者间治疗前各参数比较差异没有统计学意义(P均＞0.05，表3)。两组患者治疗前后OSDI，BUT，CFS，泪河高度及睑板腺排出能力评分差异均有统计学意义(P＜0.0001，表3)，治疗后各参数均有明显改善。两组间治疗前后各参数差异比较均没有统计学意义(P均＞0.05，表3)。

2.3 安全性评价

所有患者治疗前后视力、眼压差异没有统计学意义。传统组和改良组中均有2例患者反映激光治疗时存在疼痛、灼热感等不适，检查发现眼睑皮肤I度灼伤，给予冷敷处理后好转。完成一个疗程后没有患者出现皮肤水泡，皮肤色素沉着。改良组中有1例患者因医师操作不慎发生少量睫毛脱失，患者无不适。所有患者治疗后均没有发生前节炎症反应、眼表损伤。

表1 两组患者间的基本资料对比Table 1 Comparison of basic information between two groups

表2 两组间治疗前MGD分级比较Table 2 Comparison of MGD grade between two groups

表3 两组病例在OPT治疗前后各相关参数对比Table 3 Characteristics of routine treatment group and improved treatment group before and after OPT treatment onset

3 讨论

本研究结果显示：两种不同部位OPT激光治疗MGD所致干眼均有明显效果。两组患者治疗效果没有明显差异。两种不同部位激光方法均没有发生严重不良反应，是安全有效的治疗方法。

干眼病最常见的形式是蒸发型干眼，其最主要原因是睑板腺功能障碍。MGD患者通常是由于脂质层的缺乏表现为泪膜成分的不稳定，从而出现眼睛干涩、眼睛刺激、异物感、灼热感、流泪和眼睛疲劳等症状。早在2002年，日本Toyos等[10]偶然发现：接受IPL治疗面部红斑痤疮的患者可以缓解MGD和相关干眼症的症状。此后对于IPL治疗MGD所致干眼的多个研究[8-14]也证明了其有效性。IPL治疗使用的氙气闪光灯发射波长500～1 200 nm的光线，这些光线可以被各种发色团(例如血红蛋白、黑色素和水)选择性地吸收。除了光线，氙气闪光灯还可以产生热量。当前，IPL已被广泛用于皮肤病学[20-21]，通过选择性光热作用破坏血管结构、细菌、色素和毛囊，以及抑制炎症介质治疗面部毛细血管扩张、面部红斑痤疮、色素沉着病变和过度毛发生长等病症。既往研究[8-14]中，关于IPL治疗MGD所致干眼的机制可能是：1)热效应软化睑板腺分泌物，改善腺体分泌和排出功能；2)通过血红蛋白吸收IPL，形成睑板腺周围毛细血管内血栓，进而封闭扩张的毛细血管减轻了腺泡的炎性反应和水肿，减少了炎性反应介质释放；3)减少睑缘细菌和螨虫的载量等。基于以上可能的机制，既往研究[8-10]采用常规的下睑周围皮肤激光部位，取得不错的治疗效果；也有研究者在临床使用中提出设想：若将IPL直接作用于眼睑，治疗部位更加确切直接，尤其上睑睑板腺腺体更长，数量更多，将上睑纳入治疗范围，可能会获得更好的治疗效果。因此近两年来，有研究者[13-15]使用改良的激光方法对MGD所致干眼进行治疗，也取得不错的疗效，没有出现严重不良反应。本研究比较两种不同部位的激光方法，发现两组患者治疗均安全有效，经过1个疗程(3次OPT)治疗后两组疗效没有明显差异。

两种不同部位激光方法均有效的可能原因是：两种OPT治疗部位均临近睑板腺，均对睑板腺周围皮肤及血管起到相似的作用，即热效应改善腺体分泌和排出功能，封闭扩张的毛细血管减轻了腺泡的炎性反应和水肿，减少了炎性反应介质释放以及减少睑缘细菌和螨虫的载量等。有文献[22]报道，除以上可能的机制，中医学针灸效应可能也参与其中。穴位疗法被认为是通过扩张血管、增加神经肽和调节性激素来治疗睑板腺相关疾病的有效方法[23-24]。研究[22]推论，OPT可以刺激眶周的穴位(包括BL1，GB14，GB20，TE23，ST2，Ex1和GV等穴位)，从而改善MGD所致干眼。

本研究的局限性在于：1)所有干眼相关参数均只有治疗前和一个疗程激光治疗后的2次数据，未能在每次激光治疗后收集相关数据，比如每次激光治疗后的泪河高度情况、泪膜破裂时间、睑板腺分泌评分和角膜荧光染色等。无法对一个疗程中的各参数做一个动态对比，因此不能对两种不同激光部位治疗方法的动态疗效对比。2)本研究为回顾性病例分析，仅对比一个疗程的激光疗效，对于长期的疗效无法评估。因此还需要一个多中心的、随机对照的长期研究来进一步验证本研究结果。

本研究显示两种不同部位的OPT联合睑板腺按摩治疗都可以改善睑板腺分泌功能，提高泪膜破裂时间，缓解MGD所致的干眼症状，都是有效、安全治疗MGD的方法。在一个疗程结束后疗效没有明显差异。