循证护理在胎膜早破合并感染低体重早产儿中的应用

王秋菊

随着我国新生儿重症监护室护理质量的提高,超/极低出生体重儿(ELBWl/VLBWI)的存活率显著提高[1],研究资料显示[2],生长发育迟缓问题已经成为早产儿出生后面临的重要问题,因此,随着越来越多的ELBWl/VLBWI被救治存活,生长发育迟缓(EUGR)的问题已成为新生儿科医师新的挑战。通过各种治疗手段早期干预EUGR,患儿未来的生长发育能得到极大提高[3]。循证护理是基于循证医学证据上采用适宜的护理干预措施,又称为以证据为基础的护理[4]。在护理技术的应用时要以证据为核心,结合护理经验和护理理论,以有价值、科学、可信的护理措施进行护理干预,改善患者的预后,提高护理质量。近年来我院在胎膜早破合并感染低体重早产儿护理工作中应用循证护理,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月至2017年1月在我院新生儿科室及门诊就医的100例胎膜早破合并感染低体重早产儿,按照就医时家长的自愿原则进行建档,等分为观察组和对照组,选择同期的50例足月儿作为健康对照组。对照组中男29例,女21例;平均孕龄(28.32±1.54)周；平均出生体重为(1220±165.32)g;患儿母亲年龄为26～35岁，身体健康;喂养方式为母乳;家庭经济条件均为可以负担患儿的日常生活。观察组中男30例,女20例;平均孕龄(28.40±1.61)周;平均出生体重为(1218±167.21)g;患儿母亲年龄为25～35岁，身体健康,喂养方式为母乳;家庭经济条件为可以负担患儿的日常生活。健康对照组中男29例,女21例;平均孕龄(38.70±0.24)周;平均出生体重为(3256±102.30)g;患儿母亲年龄为26～35岁，身体健康,喂养方式为母乳;家庭经济条件可负担喂养。三组在母亲生育年龄、家庭条件以及喂养方式方面比较差异无统计学意义(P均>0.05),健康对照组患儿平均孕周、出生体重与对照组和观察组差异有统计学意义(P<0.05),对照组与观察组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 干预时间：对照组和观察组患儿从42 d～12个月内每月1次进行随访,同时建立干预档案。干预内容：建立《新生儿围产期健康信息卡》《0～3岁发育训练记录》等[5]。护理模式：对照组采用常规护理模式,观察组采用循证护理模式。

1.2.1 对照组 以常规护理模式及常规药物治疗,如给予患儿游泳、抚触、引导式教育、智能训练、肢体功能训练、营养素支持、脑苷肌肽等及营养素药物等综合治疗方法。具体护理措施如下：(1)以患儿神经行为发育评估法检查,血常规化验及营养评估,早期发现脑发育及营养不良状况,在矫正年龄12个月时采用戈塞尔发育商测试患儿的智力发育指数和运动发育指数。(2)对运动有障碍且疑似脑瘫的患儿在康复中心由康复医学科专业治疗师进行有针对性的运动疗法：大运动及精细运动疗法,理疗每天1次,时间30 min。(3)患儿游泳每周1～2次、抚触每天1～2次,每天对患儿四肢进行60 min全方位曲张运动。(4)采用脑苷肌肽等促进脑代谢药物、营养素支持,以缓解患儿大脑损伤的功能。主要针对产妇进行胎膜早破原因、危害、注意事项等进行讲解,同时给予对应的体征监测。

1.2.2 观察组 在对照组基础上配合循证护理护理模式[5]。首先成立循证护理小组,由护士长担任组长,组织组员对胎膜早破合并感染早产低体重儿康复中容易发生的问题进行总结,如:(1)保温问题,早产儿棕色脂肪少,神经中枢发育不完全,体温调节能力差。(2)患儿的呼吸系统问题,早产儿可伴肺发育不完全,呼吸道咳嗽反射弱等问题。(3)营养问题,早产儿多伴有低体重,而且摄食能力相对较差,正常营养摄入及增重存在问题。(4)智能发育问题,早产儿神经系统发育不完全,神经反射弱,对外界刺激的反馈能力差,神经系统发育较慢,而且可能存在功能缺氧等情况影响脑组织功能。(5)感染问题，胎膜早破羊膜腔感染能够导致早产儿感染,如呼吸道感染等,而且早产儿的免疫功能较差,容易发生感染,发生感染后容易发生不良预后。查阅专业文献,并对文献进行筛选,控制质量,并结合既往的护理经验和成功案例,制定具有循证依据的护理措施。

1.2.2.1 具体措施 针对患者体温调节能力问题,需对患者实施保温处理,早期可采用保温箱,并注意依据早产儿的体重调节保温箱温度,体重在1501～2000 g者,暖箱温度为32～33 ℃；体重在1001～1500 g者,暖箱温度为33～34 ℃,<1000g者暖箱温度为34～35 ℃,保温期间监测体温,皮温在36.3～36.8 ℃,肛温在37 ℃。并注意保温箱内湿度,随着周龄增加湿度要逐渐降低。患儿增重及体温调节能力完善后给予覆盖毯子、被子等方式保温,在保温期间要注意观察,尤其要避免保温过度造成的体温过高,并注意患儿皮肤、口唇颜色有无发绀等,早产儿脱离保温箱后,在条件允许的情况下,采用皮肤接触取暖的方式,教会患儿母亲使用皮肤接触取暖的方式,经过循证观察,母亲的体温比在保温箱中的效果更加明显,早产低体重儿在母亲怀中的体温会逐渐升至正常,可作为首选的保温方式。

1.2.2.2 呼吸系统 早产儿呼吸系统发育不完善,表面活性物质缺乏的患儿遵医嘱给予药物治疗,呼吸困难或缺氧的患儿给予氧疗,保护患儿脏器功能,给予30%～40%浓度氧为宜,保持氧饱和度在95%以上。可采用俯卧位减少患儿的胸廓阻力,而且有利于患儿呼吸道分泌物的排出。

1.2.2.3 消化系统 早产儿多有不同程度的低体重,而且消化系统功能不完善,吸吮反射不健全,可给予安抚奶头促进患儿吸吮反射的完善,进行腹部按摩,不仅有利于改善患儿的消化功能,也能促进早产儿神经系统的功能发育。

1.2.2.4 神经系统 早产儿神经系统不健全,甚至合并宫内窘迫导致的中枢神经功能损伤,神经发育及智能发育均要相对缓慢,在早产儿护理及康复期间,给予适宜的环境刺激,如舒缓的音乐、柔和的灯光,可以采用四肢被动运动、游泳等方式改善患儿的运动功能,患儿觉醒期间要给予多种方式的视觉、触觉、听觉刺激,促进神经功能的发育及康复。

1.2.2.5 免疫系统 早产儿免疫能力差,感染的风险较高,在康复护理期间要注意保持环境的清洁及手卫生,降低感染的风险,早期尽量给予母乳喂养,增强早产儿的免疫力,早产儿的衣物、床铺要保持清洁、柔软,避免损害皮肤引起感染。

1.2.2.6 家长认知干预 对患儿的家长进行认知干预[6]，通过与患儿家长进行有效的沟通,提高患儿家长对疾病和治疗相关知识,了解患儿病情的最新发展情况,对患儿的行为变化进行详细记录,生活日常中的注意事项,患儿病情发展变化,家长和患儿共同为各项行为指标进行有规律的改善,以确保在患儿治疗及护理工作的顺利开展。

1.3 观察指标

1.3.1 不同时期患儿神经行为发育评分 (0～3个月、3～6个月、6～9个月、9～12个月)观察参数为植物神经调节系统、行为调节系统、运动系统,各项指标标准在0～3分,3分表示患儿神经行为发育各项指标均较好,分值越高表明患儿的神经行为发育越好。

1.3.2 智力发育指数(MDI)、运动发育指数(PDI)指标 评定方法在矫正年龄12个月时进行戈塞尔发育商测试[7-8],满分为100分,分值越高代表患儿的智力发育与运动发育功能越完全。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件,计量资料比较采用多样本的F检验或重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 三组患儿神经行为发育评分比较 观察组9,12个月时三项指标与第3个月、6个月比较明显改善,但与健康对照组比较仍然偏低(P<0.05),见表1。

表1 三组患儿神经行为发育评分表比较(分,

注:三组3,6,9,12个月植物神经调节系统、行为调节系统、运动系统比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义,P<0.05。

2.2 三组MDI,PDI变化比较(表2)

表2 三组MDI,PDI变化比较(分,

2.3 两组患儿成活率的比较(表3)

表3 两组患儿成活率比较 例(%)

3 讨 论

对于胎龄越小、体重较轻的新生儿,因其早产造成全身器官发育不全,出生后不能接受常规的喂养方式,造成器官发育障碍,从而导致出生早期能量、营养素摄入明显不足[9]。对低体重或者早产的患儿,出生后黄疸、呼吸窘迫综合征等的发生率与正常患儿比较较高,因机体存在的缺陷体内的营养物质储备欠缺,能量消耗多造成后期生长发育的滞后,进而影响了患儿的神经系统。Westrup等[10]研究表明,出生后宫外发育迟缓在8月龄时依然不能达到正常头围的儿童,预测患儿在8岁时,于健康同龄儿童比较,会存在更差的语言能力,同时患有多动症的风险率也较高。国内外的这些研究结果表明[11],早产儿出生后将面临着不同程度的生长发育迟缓问题,其中极低体重儿(VLBWI)尤为严重,这不仅关系到早产儿近期体格发育,还会影响到远期的健康。

近年来,随着新生儿重症监护室病房的建立以及早期营养支持技术的改善,早产儿尤其小于胎龄儿的死亡率明显减低,越来越多的ELBWl/VLBWI被救治存活,宫外EUGR的问题已成为新生儿科医师新的挑战[12-13]。因婴幼儿早期脑组织发育未成熟,神经系统并未完全形成,因此脑损伤所造成的机体运动障碍尚处于初级阶段,行为活动以及肌肉张力未完全固定化,因此早期干预将小儿大脑发育的特点作为重点,给予良性刺激,使患儿的大脑潜能充分激发,并促进其行为发育的规范化,预防或减轻其伤残的发生,使患儿智力运动发育水平逐渐与健康儿童接近[10]。如果早期干预模式进展不及时,则会加重高危儿机体软组织的挛缩、关节畸形或者姿势的异常,造成脑瘫的概率会增高,进而增加治疗难度。

循证康复护理是护理人员在计划护理活动过程中通过审慎、准确、明智的将科研结论与临床经验、患者愿望相结合,以获取证据,作为临床护理决策依据的过程。本研究采用了循证护理的模式,对早产儿护理过程中重要的问题进行循证分析,制定具有科学依据的护理措施。护理过程中对胎膜早破合并感染早产低体重儿和足月儿大脑发育从植物神经调节系统、行为调节系统以及运动系统3个方面分别进行了评估,通过评分发现30周以下早产儿在上述功能方面明显落后于足月健康患儿,在研究中通过评估对早产儿进行循证护理和对早产儿父母进行有效的指导,根据不同的患儿个体发育采取不同的个体方案以改善提高养育环境和养育质量,如在不足月的胎儿生产时要比正常生产时给予更加充足的人力、物力。当患儿的喂养方式可以转变为母乳喂养后,要随着患儿月龄的增加适当进行患儿身体各项功能的训练，如身体的抚触以及游泳的训练,四肢运动的伸展和收缩。患儿家长也应该掌握功能恢复的步骤,循序渐进的改善患儿身体的机能。观察组早产儿年龄在9个月和12个月时行为调节和运动发育与第3个月和第6个月时明显提高,发育商评分高于对照组早产儿,但是与健康对照组患儿比偏低,因此对胎膜早破合并感染低体重早产儿的跟踪评估及循证护理是个长期的过程[14],在患儿成长的各个阶段及学龄期的发育应该进行早期的、合理的和长期性的教育指导和循证护理干预措施。

综上所述,在循证护理的基础上对早产儿进行护理干预,采用患儿神经行为发育评估法结合临床及实验室检查评估ELBWI/VLBWI宫外发育及营养状况,能够明显促进早产儿的生长发育和神经系统功能的康复,而且能够降低死亡率,增加患儿的生存率,使患儿治疗更趋于安全化、有效化、合理化、人性化,预防或减轻其伤残的发生,使营养、智力、体格运动发育水平赶上健康儿童,值得临床推广。