缝线桥技术在治疗急性髌韧带起止点损伤时的应用

邹文，周明，范少勇，侯慧铭，李骏宇，龚礼

(南昌市洪都中医院骨伤十科，江西 南昌 330008)

髌韧带[1]是人体最为强大的韧带之一，是股四头肌腱的延伸，作为伸膝装置重要组成部分，在膝关节活动中起着重要作用。其受伤机制常常为猝然猛伸膝关节、强大外力强制屈曲膝关节、锐器直接切割等，并常伴有胫骨结节撕脱。髌韧带断裂后由于股四头肌的收缩，将髌骨向上拉，导致断端分离间隙可达2～5 cm，伤后患者出现伸膝无力、关节失稳、下地跛行。本文选取自2016年1月至2018年10月在我院采用缝线桥技术治疗急性髌韧带起止点损伤的13例患者为研究对象，探讨采用缝线桥技术治疗急性髌韧带起止点损伤的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共13例患者，其中男11例，女2例；年龄17～35岁，平均(26.3±1.2)岁；受伤至手术时间3～5 d，平均(3.5±0.5)d。受伤机制：8例为运动损伤，5例因车祸导致。13例患者均为闭合性髌骨下极处损伤，其中8例未见髌骨下极骨折，5例伴有碎骨片，均无胫骨止点骨块撕脱。

1.2 手术方法 手术均行硬膜外麻醉。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，患肢上止血带。均采取膝前内侧切口入路，切口由髌骨中下1/3处延伸至断端下2 cm，将断端处的淤血彻底清理，髌前腱膜向左右两侧分离充分暴露断端。将髌骨下缘打磨去皮质化，清除碎骨片及骨赘。4股强生肌腱线应用改良Krackow缝合法[2]缝合髌韧带断端的远端。采用3根2.5 mm带尾孔导针沿髌骨下缘穿入骨质从髌骨上缘穿出，并将髌韧带远端编织预留缝线尾端拉入髌骨。髌骨上缘打结拉紧髌韧带，使髌韧带断端位于打磨的骨槽内，确定复位后，分层缝合切口。

1.3 术后康复 术后石膏托固定1周，行静态肌肉收缩练习1～2周后行支具外固定，并进行膝关节被动活动0°～30°。术后2～6周进一步增加关节活动度0°～90°，无负重状态下屈伸膝关节。术后6～12周增加关节活动范围0°～130°，从无负重到负重，逐渐增加肌肉力量，核心力量训练。术后12周恢复正常步态，恢复关节正常活动范围，神经控制和本体感觉训练。术后4个月开始恢复正常的跑跳能力，逐渐回归运动。

2 结 果

本组均获随访7～15个月，平均(11.2±2.2)个月。切口均愈合良好，无感染、无髌韧带再次断裂等并发症。术后6～12周13例患者关节活动度均达健侧水平。术后膝关节功能根据Lysholm[3]评分标准评定，优9例，良4例，优良率100%。

典型病例为一33岁男性患者，因“车祸至右膝疼痛，活动不利2 d”入院，入院时右膝关节明显肿胀，摄核磁共振示右膝髌韧带断裂，未见明显骨折。完善相关检查，于伤后4 d在硬膜外麻醉使用缝线桥技术修复右膝髌韧带断裂。术后4 d复查核磁共振示髌韧带连续形正常；术后石膏托固定1周，行静态肌肉收缩练习；术后4周无负重下地；术后12周恢复正常步态和正常关节活动范围；术后4个月开始恢复正常跑跳能力，逐渐回归运动；术后膝关节Lysholm功能评分为优。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

髌韧带作为伸膝装置[4]，在膝关节活动中起着至关重要的作用。髌韧带完全撕裂分为急性和慢性，一般急诊处理不当导致再次断裂，形成慢性髌韧带断裂，需再次手术治疗恢复伸膝装置功能的完整性。髌韧带断裂时间大于2周以上，容易出现不同程度的疤痕愈合，较正常的腱性部分弹性和张力都要明显下降，最终导致伸膝障碍，如手术将瘢痕组织清除，再进行缝合，提供不了髌韧带所需的强度，易导致术后出现康复时间长、膝关节功能障碍、肌肉萎缩、关节退变等问题。目前有许多方式用于治疗髌韧带断裂，如钢丝减张固定半腱肌、股薄肌移植或人工材料重建术、双Twinfix带线锚钉内固定。传统的固定方式如钢丝减张固定[5]能有效地对髌韧带断裂进行修复，但其缺点也非常明显，主要包括：(1)术中钢丝易造成低位髌骨；(2)增加感染风险，且再次断裂概率较高；(3)钢丝强度不够，易出现断裂；(4)需要二次手术，创伤大。双Twinfix带线锚钉内固定方式[6]适用于髌骨下极处的撕裂，其固定方式为将髌骨止点处髌韧带断端进行修整，并在髌骨下极建立骨槽，将2枚Twinfix锚钉固定于骨槽中，使用Twinfix锚钉尾部上的Ethibond缝线将修整后的髌韧带编织缝合，最后将断端拉紧打结，其优势在于大大降低了髌骨骨折的概率，其缺点在于：(1)内固定物容易松动；(2)髌股关节面受力不均导致腱骨愈合能力差；(3)再次手术率高。而半腱肌、股薄肌移植或人工材料重建术[7]多为陈旧性髌韧带拉伤(挛缩较多)的首选治疗方法，其缺点在于：(1)手术难度较大，损伤较大；(2)此种术式可改变髌骨对于髌股关节的压力，增加骨关节炎的发生；(3)缺少长期疗效的随访证据，潜在的并发症如胫骨结节骨折、术后持续疼痛等未知。

图1 术前X线片示髌骨上移 图2 术前MRI示髌韧带断裂

a 断裂的髌韧带 b 应用改良Krackow缝合法

c 建立隧道 d 髌骨上缘打结拉紧髌韧带

图3 手术过程大体照

图4 术后第3天复查核磁共振可见髌韧带信号连续性正常

本文采用缝线桥技术[8]，在操作中应注意以下几点：(1)带尾孔导针建立隧道时，不能反复操作，易导致髌骨骨折；(2)应充分打磨髌骨下极骨槽，便于隧道的建立；(3)3个隧道均匀分布，使接触面增大，受力均匀，利于腱骨愈合。

使用缝线桥技术应用于治疗急性髌韧带起止点损伤的方法中的带尾孔导针借鉴了膝关节前叉重建术中的工具，也充分体现了骨科整合思维的应用。其优势在于：(1)髌骨关节受力均匀，符合生物力学特性；(2)增强腱骨愈合，使固定更加牢靠；(3)减少金属异物不适感，降低感染风险；(4)避免了二次手术。

本组患者治疗结果显示，采用缝线桥技术应用于治疗急性髌韧带起止点损伤具有固定牢靠、并发症少、恢复快、避免二次手术等特点，便于临床推广应用。